國立中央大學 - 哲學研究所 - 應用倫理研究中心


創刊號　愛滋病專題愛滋病與醫療防治政策的倫理爭議陽明大學公共衛生所所長陳宜民口述 / 中央大學哲學研究所研究生戴宇光整理一、前言　　過去幾年，每當有關愛滋病的醫療或行政倫理出現爭議的時候，我常感覺到熟悉倫理學的專家沒有出來講話。好像只要這個議題沾染上愛滋病，就會讓人不願去碰觸，即使從邏輯推理及倫理觀念上明知道愛滋防治政策不對，但是，願意挺身仗義執言的專家學者並不多。舉例而言，民生報在一月九日的社論提到中央健保局不應該以病人是否抽煙來當成申請高血脂症治療的給付指標。社論提到因為是「強制性治療的給付指標。社論提到因為是「強制納保」，所以健保局不應以如此的手段來達到矯正民眾習慣的目的。而去年十一月底在世界愛滋病日記者招待會上，衛生署張署長宣佈，若愛滋病醫療費用由全民健保給付，（目前已在立法院一讀通過）將只發給無辜感染者重大傷病卡，可是對於由於個人行為不檢點而得愛滋病的患者，例如嫖妓行為，共用針頭而感染者，將採取部份分擔的差別待遇。事件發生後，各大報無人針對此議題寫社論，反映出大家對愛滋病醫療倫理上的漠不關心。在台灣對愛滋病的歧視還不只是對同性戀者的感染者而已，事實上，異性戀的感染者也被歧視，認為是嫖妓、婚外性行為、不好的性行為才會感染，這樣的偏見使愛滋病的推廣防治工作遭遇很大的困難。二、國內外流行趨勢的不同與公共衛生政策　　國內現在同志運動發達，許多男同性戀者（男同志）希望把同性戀等於愛滋病的標籤去掉，所以他們不喜歡衛生署或醫療專家講高危險群（high risk groups），他們強調「只有高危險行為而沒有高危險群」。不管是在立法院的公聽會或是在研究生論文內都不斷出現這樣的訊息。這是一個難解的問題，因為，一方面，同志運動不希望愛滋病A一方面，同志運動不希望愛滋病標籤讓同性戀更不易被社會所接受，無法在政治上爭取他們想要的權利；另一方面，從醫療觀點來看，可能會造成兩個反效果：可能會造成防治單位對同性戀的族群，的愛滋病衛生教育經費或計劃的刪減；另一方面，對於族群的成員而言，很可能會讓某些同志失掉了警覺心，不再認為自己是高危險群，而採取不安全性行為。同性戀是不是高危險群？到底高危險群應不應該存在？我認為應該是存在，這是相對的東西；所謂的高危險群是，這一族群感染某種疾病的危險性（比例）比較高，所以高危險群並不只有愛滋病才有的名詞，心臟病的人也有說哪些人是高危險群。從陽明公衛所與高雄醫學院合作，對於男同性戀者的愛滋病流行病調查發現，出入同性戀酒吧自願接受驗血檢查的男同性戀者，感染愛滋病的比例非常的高，大概將近8%左右；所以同性戀族群是否是高危險群，值得我們深思。　　國內的另一個問題是，同性戀族群和異性戀族群的分界並不很清楚。因為很多男同性戀者面臨社會壓力時，他們還是必須要結婚，那麼他們是屬於雙性戀者或是異性戀者或是同性戀者，在很多官方統計或研究調查中都無法區分清楚。這或許不只是台灣的問題，丑。這或許不只是台灣的問題，也是整個亞洲的問題，日本、泰國也都有這樣的問題。在臺灣，同性戀似乎是一個失蹤的人口，不像國外的人想像的那麼單純，可能他是同性戀者，但他結婚，在外面有同性戀行為，照樣會把疾病帶回來，再在異性戀族群裡傳染；所以社會內異性戀得感染不見得都是從靜脈毒癮患者而來。在美國則很清楚，有同性戀患者、同性戀加上靜脈毒癮患者、異性戀患者、異性戀加上靜脈毒癮患者，美國政府每年都會觀察不同的族群其愛滋病流行的趨勢，做為衛生教育的指標和政策的參考；但在臺灣，因為有些人對這些概念都不清楚，在流行病學或社會學的研究及結果的推論上就會產生很多問題，也間接影響到訂定衛生政策時的考量。　　在臺灣，一般人聽到愛滋病會連想到同性戀、嫖妓的人、靜脈毒癮患者、妓女等，所以在做防治推廣時，很多民眾會認為這和他沒有關係，尤其是女性民眾，會認為得病者都是那些去嫖妓的男人，要不然就是妓女，大多數的婦女認為：「反正我也不會去當妓女，所以和我沒關係」；事實上，在台灣，女性的愛滋病患者有近一半是夫妻傳染，先生在外嫖妓或有同性戀行為而造成的。在防治工作上，怎樣使女性民眾了解身處風暴A怎樣使女性民眾了解身處風暴內，她應有因應的策略是很重要的。三、國內的篩檢策略　　篩檢是疾病防治上的重要策略，為了公共安全而需要篩檢，但若只重視疾病防治而忽略了「人權」的尊重，有時也會產生醫療倫理的問題。例如目前所有台北市立醫院對於住院病人的常規檢驗包括有對HIV的血液篩檢。並沒有得到當事人的同意就進行篩檢是值得商榷的作法。輸血一定要篩檢，以保障血庫的安全。過去臺灣曾發生過血庫危機，因輸血而感染愛滋病的病例，當時事件發生時，大家都把責任歸咎於空窗期，認為可能是捐血者剛感染病毒，體內抗體產生的效價還不夠高，所以無法偵測到，造成含有HIV-1病毒的血袋輸給病人。但現在回過來看這問題，我不認為全然是空窗期的問題。因為自前年一月起，血厙全面改用國外HIV-1和HIV-2混合試劑後，我們迄今未有一個輸血感染愛滋病的病例。或許有人會說可能是目前血庫捐血前的諮商做的比較好，但我不認為如此，因為血庫現在平均每年還是在120袋的血袋裡檢查出十幾個個案，所以這可能是試劑的問題。這件事情反映出政府機關的行政倫理。是人民的生命比較重要，還是扶植國產生技工業比較重要？A還是扶植國產生技工業比較重要？　　至於其他愛滋病篩檢的問題，因為成本效益的關係，我們不可能做全面的篩檢，而且篩檢只代表當時個體的情況，如果篩檢完後去做危險的行為，也無法偵測的到；篩檢只是一時的。血庫篩檢主要是為了公共安全的問題；軍隊是為了團體生活；產前篩檢是為了避免孕婦把愛滋病傳染給胎兒；其他的篩檢是為了疾病的診斷；或是流行病學的調查，為了要了解感染的不同族群愛滋病流行的趨勢。可是現在衛生署所提供的免費篩檢是，全省十九家指定醫院，只要你有危險因子就幫你檢查，通常經過簡單的問卷調查後就可以抽血檢查，門診的臨床醫師也很忙，只有大概詢問，沒有很好的檢查前的諮商。在國外就很重視這個檢查前的諮商，會有專業的醫護人員或社工人員提供民眾二十至三十分供民眾二十至三十分鐘的諮商，讓他了解篩檢的意義，同時協助他修正他的性行為的模式，讓他從事安全的性行為。可是目前臺灣的做法，因為長期而言，可能無法改變當事人的性行為模式，所以它的效益是有限的。　　至於HIV-1和HIV-2的不同是，HIV-1是全球性的流行，HIV-2是侷限於西非和中非洲，其他的地方也是由西非移民過去的，美國的零星個案即是如此。在亞洲HIV-2主要流行的地方只有在印度有被報告過，在德里南部有些商人到西非經商，住在西非，有時回去印度才把疾病帶回印度，所以那裡有很多人感染HIV-1及HIV-2。當然HIV-2也會引起愛滋病，HIV-2的傳播速率比較慢，致病力比HIV-1低，大約慢6∼10倍，帶原期較長，發病期也很長，但病人仍然會死亡；所以當地如果有HIV-2的流行，就要做HIV-2的篩檢；台灣並沒有人感染HIV-2，為何血庫急著在兩年前就開始做HIV-2的篩檢？以當時的情況而言，台灣並無人感染，亞洲也很少案例，國人也很少去非洲旅行，以地區性來看，我們不需要趕在那時改，可是當時發生血庫感染的個案，同時那時是用國內的試劑，與其告訴民眾國內的試劑不好，不如直接改用國外的混合試劑，所以才用混合試劑。或許有人會覺得浪費，但這活C或許有人會覺得浪費，但這是因為我們有國內的試劑比較便宜，而國內的試劑相對而言敏感度又較差，如果用了之後出現感染的案例，又會引起民眾的恐慌，所以用混合試劑是一個比較好的選擇。國外就沒有此困擾，他們的HIV-1和HIV-2混合試劑，與單只有HIV-1的試劑價格差不多。四、亞洲現況與防治　　每一個國家的疾病流行的趨勢都會受到其政治、經濟、文化、社會背景……各方面的影響，所以疾病的防治策略不能只侷限於醫療或篩檢的問題上。亞洲地區將來可能會成為愛滋病的大本營，是和整個亞洲的社會、經濟、文化背景有密切的關係。舉例而言，泰國為何會有爆炸性的流行？在1987∼8年一年內，當地的靜脈毒癮患者感染愛滋病的比例從1%升至40%的人感染，十個月中相差了四十倍；接下來1989年開始，在妓女的族群，1990年在嫖客的族群、接下來傳播到嫖客的妻子、小孩，一直爆炸性的流行，因為泰國的毒品氾濫、色情行業猖獗，與其經濟及社會文化背景有密切的關聯；色情行業是很多婦女謀生的方式，許多亞洲國家都是如此，例如越南、柬埔寨、印度……等，都是以這樣的方式在走；台灣雖然已進入已開發國家，但色情行業仍然發入已開發國家，但色情行業仍然發達；大部份日本當地的婦女雖不會靠色情行業謀生，但很多妓女來自東南亞；所以要在台灣把愛滋病防治做好，也要靠亞洲鄰近的國家。因為很多民眾出國旅遊，每年有五佰多萬人次出國，很多人去東南亞旅遊，所以很難做的到；出國玩十幾天，回國後做篩檢，但空窗期平均是二十五天到一個月，仍然是無法檢驗出來；與其花錢做篩檢，不如花多一些時間做衛生教育，讓他修正他的性行為，甚至改變他的買春觀念、生活形態，如此才能使他終身受益；因為以篩檢的方式來發現病例是一時的，如此很難達到防治愛滋病的目的。　　如何讓社區（包括高危險群）自己有力量來對抗疾病是很重要的；以婦女族群而言，就是幫助他們自立，讓他們有一技之長，能夠有自尊，能生活的下去，不會被引誘到去做其他的行業。一樣的情況，亞洲地區很多的國家，他們的家庭經濟可能就是要靠他們的子女去賣淫，如何阻斷這樣的情況是和他們的國家的政治經濟發展有密切的關係。五、台灣愛滋病的防治工作　　台灣愛滋病的防治工作，以實際面而言，最重要的是負責層級的問題，現在是在衛生署防疫處的愛滋病科，一位科是在衛生署防疫處的愛滋病科，一位科長，再加上四個組員及二至四位約聘的人員，在推動全國的愛滋病的工作。他們做的很辛苦，可是沒辦法全面去推動。例如法務部監獄犯人的問題；教育部大眾宣導或青少年性教育、愛滋病教育的問題；內政部婦女或其他的社會問題；都無法做很好的推動。所以推動的層級應該更高，就像針對煙毒的問題有一個跨部會的組織一樣；愛滋病的防治也是需要有一個跨部會的組織來協調這個問題，如果制度上有一些改變的話，下面的問題也就比較好推動；像防疫處就無法管到教育部，無法配合來開會，我們希望能在健康教育的課本內放入性病防治和愛滋病的概念，可是教育部的課程不願意有所改變，我們也無可奈何。　　台灣愛滋病的醫療資源上，大概是全世界最畸形的制度。民國七十幾年的時候，愛滋病剛開始進入台灣，大家對愛滋病都不了解，醫護人員不願意去照顧愛滋病人，這是認知上的問題，所以衛生署有一個指定醫院的制度出來，希望一些國家級的醫院和一些教學醫院先做示範，帶頭照顧愛滋病人。有了指定醫院後，但非指定醫院的心態就都很奇怪了，包括如位於林口的某私立醫院，它是教學醫院，可是直到三或四年前才願意被衛生署納入做?四年前才願意被衛生署納入做指定醫院，原因是他們擔心民眾知道了，會影響到他們的門診量。另外還有某國立醫院的附設醫院院長，只要他醫院裡的醫師接受有關愛滋病的媒體訪問，他就不高興，甚至把他們叫到院長室訓話。所以指定醫院的系統是很荒謬的，被指定的醫院不願意被宣揚，大部份還沒有被指定的醫院一直在抗拒指定；造成畸形的情況是，非指定醫院的醫護人員認為他們沒有義務去照顧愛滋病人，所以病人一被驗出來是愛滋病後，會被要求馬上轉院；對指定醫院而言，他們也只提供有限的隔離病床，如果住滿了，即使有其他的病床，他們也不會讓愛滋病人去住；所以這是很荒謬的。愛滋病是不會經由空氣傳染，大部份的病人不需要住隔離病房，只有當他們得到例如開放性的肺結核，或是其他一些會經由空氣傳染的疾病，才須要住到隔離病房，否則他可以住一般病房，像急性B型肝炎或急性C型肝炎的病人一樣，只要在病床上貼一個標籤註明會體液傳染的疾病，分泌物要特別處理、消毒、小心，就可以了；全省唯一是用這樣的模式的可能只有高雄醫學院附設醫院，它沒有愛滋病病人特別的病床，哪個病人進來，就按照他的病住，可以住小兒科、婦產科……都可以，依?科、婦產科……都可以，依你的病情需要住，醫院會有個醫療的團隊去病房看那個病人，所以高雄醫學院附設醫院是最正確的做法。所以，台灣的愛滋病醫療制度，指定醫院內有一套歧視的系統，非指定醫院根本就不收容。由於病床有限，當愛滋病人發病需要住院時，必須輾轉奔波於不同的指定醫院，他們的痛苦有誰在關心？　　此外，愛滋病的給付是經由防疫處提供經費，由防疫處來做醫療費用的審查；過去也常發生病人醫療費用健保局與防疫處互踼皮球的情形。例如血友病患若感染愛滋病，則其治療血友病所需的凝血因子的醫藥費常常發生兩個機關都不願意給付的情形，而爭到諮詢委員會來。　　事實上，台灣對於愛滋病是有很多的歧視，有些歧視是制度上的，應該趕快改善。從歷史的角度來看可能一雇q歷史的角度來看可能一開始時並沒有錯，可是現在早就應該進入到第二階段了。台灣現在全部的醫療院所都應該照顧愛滋病人，不應該分指定或非指定醫院。即使目前的指定醫院制度不改變，非指定醫院的醫護人員也應該有認知，他們也有可能會接觸到愛滋病患，因為對很多病人而言，當他們發病到醫院就診時，他們並不知道感染的是什麼病。　　至於愛滋病治療費用給付的問題，也是倫理上的問題；很多公共衛生或社會福利的專家都應該了解，通過健康保險法、成立中央健保局的本意是什麼，是全民共同分擔疾病的風險，現在繳保費就是因為將來可能會生病，大家都可以得到醫療的照顧，所以是強制納保。可是前陣子，立法院一讀通過，將來愛滋病病人醫療由健保給付時，衛生署提出反對，健保局一開始不敢反對，但後來也要尋求翻案，因為他們一年就要多支出一億三仟萬；在這個過程中，沒有一個健保專家站起來說話，甚至還有專家附和說「官方有理」。在國建會時，國外學者曾建議將愛滋病納入全民健保給付，衛生署提出反對的理由是，我們應該問問兩千一佰萬的同胞願不願意拿他們的錢來給付感染者。可是這是不合邏輯和醫療倫理的，因為現在用全民健保給療倫理的，因為現在用全民健保給付是分擔風險，將來還是會有人感染；既然是強制納保，為什麼這些人生病時，還要問其他人你要不要替他給付？這也是不合行政倫理的。六、結論與展望　　醫學方面，由於去年何大一（David Ho）三合一的療法的突破，愛滋病已經不是絕症，根據何大一的理論，他可以用數學公式算出來，只要是在感染的前二、三個月，接受他的雞尾酒療法治療，連續治療兩年到三年之後，是可以把病人體內的病毒全部殺光，達到治癒的效果。這個研究還在進行當中，我們還要等一、兩年才能看到他是不是可以證明這個理論，但至少可以說愛滋病已經不是個絕症，所以在整個醫療防治的實務面上，我們需要迎頭趕上，可是國內現在有些醫師在給病人治病時的觀念，還停留在「認為愛滋病是絕症，所以不需要用最好的藥」的階段。甚至在南部有病人被發現感染，住院之後，醫師幾乎沒有給他打任何的營養針，他已經非常虛弱了，但是因為醫師覺得反正已經是絕症，何必給他這種資質性的治療。這是不符合醫學倫理的。　　愛滋病的面貌變化的很快，流行族群也在轉變，從一開始的同性戀者、到靜脈毐癮患者、到異性戀內同性戀者、到靜脈毐癮患者、到異性戀人口、到一般大眾人口，都在變化。我想這個社會必須要能夠跟得上腳步，大眾的心態、政策的擬定者、醫療的專業人員、社會工作人員，大家都必須要能夠跟上腳步，能夠修正自己的看法，這樣子才能在醫療防治上做的比較好。