國立中央大學 - 哲學研究所 - 應用倫理研究中心


第5期　網路倫理專題醫、病關係中醫生的道德問題之探究中央大學哲學研究所研究生藍蕙瑜前言　　由於將倫理學運用於社會各個層面和不同領域中，因而使得醫學倫理和企業倫理等等新興的倫理課題引起人們探究之興趣與討論，然醫學倫理通常被視為「生物倫理學」或「生命倫理學」之一部分，因為生命倫理學的範圍極廣，而醫學倫理只是生命倫理學之一部份而已，因此在生命倫理學中所蘊含的醫學問題有：治療垂危病患、自然死、志願安樂死、不自願安樂死；行為控制；人體實驗和書面同意（又名諮詢後同意）；遺傳學、授精和生育；節育及其費用；醫療物資的分配、器官移植；醫療中的說實話和保密等問題。簡而言之，生物倫理學所關注之議題乃以患者、垂危者為一方，以及以健康人、專業醫務人員為另一方，所建立的關係，所以又言「醫、病關係」。由於其所涉及的範圍廣泛，在此僅就醫生的角度來探究其道德問題，包括於醫、病關係中，醫生應該採取什麼態度；關於病人的病情，是否裊應該採取什麼態度；關於病人的病情，是否該說實話或者採取保密的行為；以及對於書面同意，醫生應盡的義務。一、對於醫、病關係，醫生應採取什麼態度　　由於醫、病關係中，醫生與病人（包括病人之家屬）會產生權利與義務之問題，因而形成了以病人利益為考量的家長式觀點（1965年以前）以及自其之後的自主式觀點和折衷此二者的協作式觀點等三種看法（註一），茲分述如下。　（一）家長式觀點：　　　採取此觀點者認為醫生因其具有專業知識，所以必須對病患及其家屬擔負起父母之責任，因為一般人不知道應如何治療，才是對他們自己最有利，所以其將自己完全託付給專業人員，因為只有專業人員才具有專業的醫學知識。因此，當病患及其家屬遇到醫療問題時，猶如孩童般的無助，因此醫療人員應擔負起父親般的責任（註二）。然而，採取此種觀點者，遭受到很大的批評。蓋其忽略了自主原則（註三），因為考量病人利益只是眾多道德原則之一而已（註四），吾人必須考慮人人皆有「自我做決定」之權利，即使病人亦不例外，當然假若病人無法自我做決定時，可經由其家屬或法定代理人為其做決定，因而產生了另一種觀點之提出，並且此醫學倫理課題之轉變大約是在1965至1970年間（註五）。　（二）自主式觀點：　　　提出此觀點者認為病患對於自己的身體和生命應有絕對的自主權力，因此對於醫生認為只是受過特殊訓練，並且其亦可能會犯錯。又患者及其家屬比任何人更具有權利來為自己的治療做決定，因為此乃個體對於自我行為決定之尊重，所以其具有人之所以為人的價值。加上醫學倫理已不再被視為只是醫學內部事件的特權而已，因為許多和治療有關的問題，嚴格來說已不是醫學上的問題，所以專業人員（醫生）沒有資格替他們做決定（註六）。因此，主張此一觀點者認為現在一般人對於自己的身體和醫學較有知識，假若並非全然如此，也能使自己明瞭自我的醫療問題所屬之性質。儘管自主式觀點者強調自主原則之重要與肯定自我之能力，但其亦不能認為自己單方面的「無所不知」，因此在做相關之決定時，應醫、病（包括其家屬）雙方交換意見，互相輔佐，所以又形成了另一種觀點，但此觀點乃折衷以上二說。　（三）協作式觀點：　　　主張採取此觀點者乃要求患者及其家屬會同醫務人員互相輔助，盡全力為病患服務。由於專業醫師既不是神仙，也不是父親般的人物，他們只是受過特殊訓練的人而已，並且許多的決定並非醫療性質的，所以不應完全由醫生為其做決定，又專業醫生仍須藉助其他輔助人員（如護士）和非醫療人員（如社工和牧師）才得以使得病患獲得妥善的照顧（註七）。此外，其亦承認不論病患或其家屬皆具有自律的原則（註八），因為人之所以為人即具有理性的行為表現，而此自律乃尊重每個個體的決定而不加以干預，是故其乃道德的理性表現。所以病患有權利瞭解針對它們（身體）所做的一切事情，因此其有權利提出意見並和醫療人員和非醫療人員互相合作。二、對於病人的病情，醫生應不應該說　　是否「說實話」，是醫生於醫療情況中，在何種情況下告知病患及其家屬或不告知之問題。由於患者有權利知道自己的情況，因為是他們的身體和生命處於危險之中，並且假使病患欲瞭解情況，則醫生處理其問題反倒容易，因為可以相互合作以達至完善的治療效果；但此時醫生當以患者之訴求為考量所據，視其（病患）欲知多少實情即透露多少病情。因此，醫生必須認真聽取與真正聽懂病患的要求，且如實地，並富有同情心地回答患者的問題，不要強行告知患者情況，應該讓患者決定「應當告知什麼情況」以及「在什麼時候告知」，另外，不要用醫學專業用語或行話來迴避問題；並且必須瞭解一個壞消息會打擊患者，所以必須逐步多次地向患者解釋情況；又告知情況時必須用語清楚、態度溫和，並且採取人道關懷的立場，不要以冷漠、蠻橫或殘酷無情的方式對待病患（註九）。　　因此，醫生是否該對病患說實話，此一議題中，醫生所採取的態度應是消極的，「是否告知」的決定權在於病患，因為醫生不應使病患及其家屬完全失去希望，所以其應使病患盡量免受痛苦以及具有妥善的治療(註十）。是故，如果病患及其家屬始終不想知道實情，並且這樣不會對病患或家屬造成危害，則可以不告知實情，直至其欲瞭解為止。然如此並不違反道德，因為其乃依於自律原則中的「意願」而不想知道實情，所以醫生必須尊重其決定，且醫生依於不傷害原則中之「不去造成（病人）的傷害」（註十一），而保留實情，亦為吾人可接受的。但若病患的。但若病患願意瞭解實情，而其家屬對此採取反對之意見，則醫生該如何呢﹖蓋醫生應優先考量病患之意願，理由亦如上所述。三、對於書面同意，醫生應盡的義務　　所謂「書面同意」即「知情同意」，亦為「諮詢後同意原則」，此原則乃指是否將所有資訊告知當事人，即當事人的資訊是否充分與當事人是否理解之，因此醫生需使用當事人所能理解之語言告知有關之資訊；另外此原則還意指當事人是否具有同意之能力以及是否屬於自願之同意，即無其他壓力下的同意（註十二）。由於此原則涉及個體自由之表現與尊重其權利，因此通常與自律原則並用。蓋「書面同意」是一種正式的手續，透過此一手續，患者或其家屬以書面的形式，表示同意對其健康或生命含有某種危險的醫療措施。因此，此時醫生必須具有道德意識，為確保當事人之權益，應使得病患對於每一個行為皆具有足夠的資訊，並且使得病患能夠瞭解所提供的資訊之真正意涵，最後尚須徵得其同意才可進行任何一種醫療行為。所以，在採取任何醫療步驟之前，都必須將其中包含的危險告知病患；然而病患也應當以書面同意來表示同意，以免將來發生混亂或法律問題（註十三）。　　大多數「書面同意」的手續包括以下的內容：其必須用普通的語言清楚地解釋醫療步驟及其目的；並說明這一步驟在其完成前、進行中和完成後會使患者感到不適或痛苦，及說明這一醫療步驟可能產生的一切併發症；聲明此一醫療步驟要用多少時間；還要聲明醫生已經斷言，此一步驟對於病患的健康至為重要，即使包含危險也無可非議等。然而，一般是由醫生親自對患者說明情況，並將徵求意見表交由患者過目簽字，如此即有助於保證患者充分瞭解情況，分瞭解情況，並真正同意有關醫療步驟（註十四）。　　總之，醫生在「書面同意」此一過程中所扮演的角色應是主動、積極的告知病患有關資訊與所有可能情形，如此才符合自律原則下的諮詢後同意原則（註十五）。四、結論　　醫、病關係中所引發的問題乃關涉醫生、病患及其家屬三種身份，而其衍生的問題為醫生應採取何種態度來對待病人、醫生是否該誠實地告知病人病情，以及「書面同意」此一程序所產生的諮詢後同意原則之使用。蓋依儒家所說的「不忍人之心」為人之所以為人之最重要的本質，若能從此本質而發，則其即為一個有道德的人；又此「不忍人之心」乃從自我的道德要求而言，所以其建立於吾人之「仁心」上，因為「仁」為吾人生而所有，無須外求，只要「反身而誠」、「彊恕而行」（《孟子》盡心上，第四章）則可實現吾人所內在的價值。所以此「不忍人之心」的表現為一種當下的反應、為人人皆有之，是故孟子嘗言：「萬物皆備於我矣。反身而誠，樂莫大焉。彊恕而行】。彊恕而行，求仁莫近焉。」（《孟子》盡心上，第四章）此乃說明了一個人若能充分地認識自我之本心，反身以誠，則能將此仁心給顯發。因此，從「仁」的內在義而言，其為人人所有，故孔子說：「仁遠乎哉﹖我欲仁，斯仁至矣。」（《論語》述而篇，第二十九章）；但若進一步去探討之，則可發現「仁」具有人際關係之意涵。蓋《說文》中曾以「相人偶」解釋「仁」字含有「社會中之人」之意，因此，吾人若從儒學的觀點來看，固然一個人其不能反身以誠，所以不能成為一個真正的人；但是假若其在人際關係中拒絕表示自我之誠意，則其亦不能認識到真正的自我（註十六）。是故儒學所關注者乃是內聖外王之道，藉由人人所據之內在價值意之「仁心」，繼而擴充，形成社會，並使之達至和諧之狀態。　　是故，醫、病關係中的專業醫生其亦具有此「不忍人之心」，並且在吾人尚未思考或採取行動前，其已產生了「良知的感動」，因此其不忍病患繼續受苦（此乃依據儒家義理的「不忍人之心」及不傷害原則中的不去造成傷害），所以應盡量使患者受到最好的醫療照顧，但除了考量病人的利益外，尚須關切自律原則之要旨，尊重病患對於自我行為所做的決定，並且對於是否該對病患及其家屬說實話，則視患者的意願，而作適當的配合。因此在儒家義理中的「不忍人之心」的自我要求下，醫生必須在人之所以為人的範圍內，公平地尊重每個個體，並且不干預其（病患）所做的決定，此則為道德的自律表現。是故，醫生仍須注意自律原則下的「諮詢後同意原則」之意涵，落實個體自由之表現與尊重個人意願之抉擇。因此，醫生對於病患所做的任何行為皆需事先告知患者，使之具有足夠的資訊並使當事人能夠瞭解其意涵且徵其（當事人）同意。又此同意必須使病患在無其他壓力下，自願自願地行使此同意能力，如此才可說是符合自律原則之要旨。註釋：　　1.參考《MEDICAL ETHICS》Edited by Robert M. Veatch Jones and Bartlett, Publishers >Boston. Portola Valley, 1989，頁67。　　2.參考《倫理學理論與實踐》，〔美〕J. P. 蒂洛著，孟慶時、程立昱及劉建等譯，北京大學出版社。　　3.所謂自主原則乃指尊重及肯定每個個體對自我行為所做的抉擇，因此每個個體其具有自主性。有：真實的、自我控制的、前後一貫的、獨立的、抵抗被控制、個體價值的最初來源、信念以及終身計畫（life plans）。參考《Principles of Biomedical Ethics》Tom L. Beauchamp,James F. Childress, New York: Oxford University Press, 1994，頁123。　　4.參考《MEDICAL ETHICS》Edited by Robert M. Veatch Jones and Bartlett, Publishers Boston. Portola Valley, 1989，頁67。　　5.參考《MEDICAL ETHICS》Edited by Robert M. Veatch Jones andBartlett, Publishers Boston. Portola Valley, 1989，頁67。　　6.參考《倫理學理論與實踐》，〔美〕J. P. 蒂洛著，孟慶時、程立昱、劉建等譯，北京大學出版社，頁304。　　7.參考《倫理學理論與實踐》，〔美〕J. P. 蒂洛著，孟慶時、程立昱及劉建等譯，北京大學出版社，頁305。　　8.自律原則亦即自主性原則。自主的三個原則：有意識的；對情況有所瞭解；以及不受外力的控制影響。參考《Principles of Biomedical Ethics》Tom L. eauchamp, James F. Childress, New York: Oxford University Press, 1994，頁123。　　9.參考《倫理學理論與實踐》，〔美〕J. P. 蒂洛著，孟慶時、程立昱、劉建等譯，北京大學出版社，頁308至309。　　10.在此只就一般病情而言，而不包括愛滋病等特殊病症，因此醫生應盡其職責，使病患及其家屬免於繼續痛苦與喪失希望。　　11.所謂不傷害原則乃指不去造成傷害、阻止傷害、預防傷害與增加可使其具有免於受傷害之能力。參考《Principles of Biomedical Ethics》Tom L. Beauchamp, James F. Childress, New York: Oxford University Press, 1994，頁194。　　12.參考《Principles of Biomedical Ethics》Tom L.p, James F.s, New York: Oxford University Press, 1994，頁128。　　13.參考《倫理學理論與實踐》，〔美〕J. P. 蒂洛著，孟慶時、程立昱以及劉建等譯，北京大學出版社，頁310。　　14.參考《倫理學理論與實踐》，〔美〕J. P. 蒂洛著，孟慶時、程立昱以及劉建等譯，北京大學出版社，頁311。　　15.所謂諮詢後同意原則是Principle of Informed Consent，此原則乃確保當事人（病患）之權益，意旨吾人對於當事人所行使的每一種行為，必須提供足夠的資訊，並使其瞭解其意涵且徵其同意。參考《Principles of Biomedical Ethics》Tom L. Beauchamp, James F. Childress, New York: Oxford University Press, 1994，頁145至146。　　16.參考《人性與自我修養》杜維明著，聯經出版，台灣台北，民國81年12月第二次印行，頁23至24。參考書目：　　《MEDICAL ETHICS》Edited by Robert M. Veatch Jones and Bartlett,Publishers Boston. Portola Valley, 1989。　　《Principles of Biomedical Ethics》Tom L. Beauchamp, James F.Childress, New York: Oxford University Press, 1994。　　點校新編《四書章句集註》，宋•朱熹撰，鵝湖出版社印行，台灣台北，民國73年9月初版。　　當代儒學研究叢書〈個體價值之定位──當代新儒學論人之為人的議題〉李瑞全著，此文收於《儒家思想的現以的議題〉李瑞全著，此文收於《儒家思想的現代詮釋》，李明輝主編，台北，中央研究院中國文哲研究所籌備處，1997年10月。　　《人性與自我修養》，杜維明著，聯經出版，台灣台北，民國81年12月第二次印行。　　《倫理學理論與實踐》，〔美〕J. P. 蒂洛著，孟慶時、程立昱及劉建等譯，北京大學出版社。