第7期 治療學專題 急救治療與維生治療 謝文祥
急救的意義不外是恢復人的生命，急救常見的地方在急診室、加護病房（ICU）、一般病房中，適當的急救是可以挽回寶貴的生命，如：溺水、休克、電擊、心臟病發等，若能採取適當的急救，當能救人於千鈞一髮，病人在心肺停止時，常見急救的重要措施有CPR（Cardio Pulmonary Resuscitation）心肺復甦術及ACLS（Aanced Cardiac Life Support）高級心臟救命術兩種，兩者急救的重要步驟如下：
壹•急救重要的措施：
CPR：指恢復心臟跳動與呼吸的方法。基本步驟包括：
Airway 維持呼吸道暢通
Breathing 維持呼吸
Circulation 維持心跳
以ABC簡稱其代號。此種方法任何人都可學習，對溺水、休克等病人，做相關的恢復心臟跳動、及肺部呼吸的功能，在送到醫院緊急治療的措施。現在醫療的進步，不只是要恢復心肺的功能，大腦復甦是最重要的目標，Peter Safar建議使用心－肺－腦復甦術（Card復甦是最重要的目標，Peter Safar建議使用心－肺－腦復甦術（Cardio－Pulmonary－Cerebral Resuscitation，CPCR）。
現在醫療最新的救命術ACLS，其中治療包括去顫術、氣管插管、靜脈給藥、與自動電擊等急救措施，其中過程重點放在CPR與去顫術。
初步評估：A-B-C-D
呼吸道(Airway)：維持呼吸道暢通。
呼吸（Breathing）：給予正壓呼吸。
循環(Circulation)：給予胸部按壓。
電擊（Defibrillation）：對於心室纖維顫動和沒有脈搏的心室頻脈病人給予電擊。
再次評估重點放在插管、靜脈注射、心律判讀、藥物、以及心臟停止時原因為何。
再次評估：A-B-C-D
呼吸道（Airway）：
進一步的控制呼吸道。
放氣管內管
呼吸（Breathing）：經由氣管評估足夠的通氣，提供正壓通氣。
循環（Circulation）：
建立靜脈通路，給予體液與藥物。
繼續CPR。
給予適當治療心律的心臟藥物 。
電擊（Differential Diagnosis）：找出心臟可能停止的可能原因，建立一套鑑別診斷，以找尋是否有特定治療而可恢復的原因（註一） 。
在急救的步驟病人會遭受強烈痛苦，是發生在ACLS中，若急救措施不當，將造成負面的影響，如下面例子：
蓮花會刊的執行長黃鳳英表示，曾經身擔ICU（加護病房）的護士，有一次急救瀕死病人，身上插滿了各式各樣的導管，甚至還給病人電擊等種種的痛苦折磨，望著病人猙獰怨恨的臉孔，醫療的急救措施是否得當，是應當考量的問題，在臨死之前還要遭受如此痛苦的折騰，人的尊嚴蕩然無存，如此的措施讓病人與周遭的人心中感到非常「不安」。對臨終病人能有一定的尊重，讓臨終病人能安詳平靜的離去，活得有尊嚴，死得也要有尊嚴。
在以上的案例中，病人是否有權拒絕急救治療呢？我們接下來探討不予急救及醫囑問題（do not resuscite, DNR）
貳•不予急救醫囑（DNR）的問題：
黃鳳英女士在醫護人員訓練時，轉述醫生就是為了不讓瀕死病人受急救的痛苦，而交待了DNR，結果被病人的家屬誤會不救病人，一狀告到法院，最後醫生被判敗訴，所以此位醫生就告知受訓人員，不管病人有多痛苦，你一定要救下去。
醫生在做DNR時，本是存著人道精神對待瀕死病人，合乎於醫療倫理的行善原則及不傷害原則，但是，醫生在此情形下以全醫主的方式為病人做了人性的選擇，病人家屬則認為醫生剝奪了他們的自主權，不尊重病人生存權利，而一狀告到法院，在台灣的醫師法中第二十一條：
醫師對於危急病症，不得不無故不應招請，或無故遲延（強制診療原則）（註二） 。
醫療法第四十三條：
醫院、診所遇有危急病人，應即依其設備予以救治或採取一切必要措施，不得無故拖延。（註三）
衛生署在民國七十八年進一步說明：有關罹患不治之症病人，如經本人或其家屬同意，立同意書後，醫師可否放棄心肺復甦術之處置疑義，因事涉生命尊嚴、奇甦術之處置疑義，因事涉生命尊嚴、宗教信仰、倫理道德、醫學技術、疾病情況等複雜問題，目前尚有不宜。病人的家屬依據以上的醫師法而告訴成功，就算是病人及其家屬簽了「不急救」的同意書，這份同意書也無效（半醫主），而醫護人員為了保護自己，在瀕死病人就必須接受一套刑罰。
在以上的情形，我們反省國內醫療環境下對於DNR的困難：
國內欠缺立法及保障末期病患之醫療自決權利。此部份包括末期病患自然死亡權利，生前預囑及預立一代理人的相關法律。
國內部份醫院雖然默許DNR的使用，卻無指導原則的訂定。
一般病及社會大眾誤認CPR應使用於所有的瀕死病患，並誤認不予CPR急救，代表醫療人員沒有給予應有治療與照顧。
醫師往往應家屬要求向末期病患隱瞞病情，以致於無法進一步與病患討論不予復甦急救醫囑。
醫師一般仍未能於末期病患神智仍然清楚時，尋求其對臨終不予復甦急救醫囑的意願，以致錯失良機。病患神智不清楚而無決定能力時，醫師只得應家屬要求給予病患無用的復甦急救治療。（註四）
DNR雖然在台灣相關立法的欠缺，但是在一九七四年美國National Conference on Standards for CPR and Emergency Carding Care會議結論更明白指出「CPR在防止非預期的突發死亡。CPR對末期而無法恢復的病患並不適用」在此文件中，並同時主張在此類病患的病歷中明白記載DNR及不予急救原因。一九七六年，美國Massachusetts General Hospital及Beth Israel Hospital陸續發表各自的DNR，即不予急救政策聲明。美國紐約州醫學會更進而於一九八二年發表不予急救作法的指導原則，至一九八七年紐約州成為全美正式立法監督八七年紐約州成為全美正式立法監督不予急救作法的第一州。
雖然DNR在國內沒有立法成立，那麼在何時要實施DNR最適宜，有三種情況是最適當：（註五） 堃治療無效時；𡑔生命品質太差時；𤍣有決定能力的病患拒絕接受CPR時。以上的情況是實施不做急救治療的時侯，但是在拒絕急救治療最重要考量的是病人自主問題，上面五點提到病人自決權利，應該要受到應有的尊重。
參•自主原則下醫主與病主的關係：
自主（autonomy）一辭最簡單解釋就是「自己作主」。生命倫理學所謂自主原則（the principle of autonomy）也就是病人的自主原則的簡稱。它意謂個人要有自由，也就是不受他人的控制、干擾和不受他人的限制，個人是具有自我選擇計畫的。自主原則下的兩個必要條件是：堃自由（liberty）：控制權利的自主；𡑔能力（agency）：自由行為的能力。自主原則下需要在三種情況下病人才可正確選擇：有意識的；在了解情況下；沒有控制影響決定他們的行動。（註六）
從上面的自主原則，有一點是非常被強調的，就是「尊重病人的自主權」。而病人的自主權與醫生的自主的關係是如何呢？醫主與病主的關係是不是就會有明顯的衝突呢？我們先來了解醫生自主權：
醫主（medical paternalism）係指「醫生作主」的簡稱，醫生與病人的關係，醫主可分為全醫主與半醫主：
全醫主係指醫師在重大的醫療決策上，事先並未徵求病人本人同意。是一種完全由病人的主治醫師全權為病人作決定，施行必要的檢查與治療。它類似傳權為病人作決定，施行必要的檢查與治療。它類似傳統的父權主義，由父親代替孩子決定一切一樣。
半醫主係指醫師在重大的醫療決策上，在徵得病人本人或其家屬的同意或授權下，由負責的主治醫師來做原則性決定。（註七）
醫主與病主之間很少是對立的，前述黃鳳英舉醫生不予急救的例子，顯然是醫生掌握了全醫主，但是，醫生一般也不能隨便剝奪病人的利益，因為醫生的職責，本身是要醫病，也是為了病人的利益為主，除非在特殊情況下，類似急救危急時，醫生才會全權處理，在一般情況下，醫生還是會尊重病人，或家屬的自主權。在急救過程後，同樣的情形，維生治療與急救治療也是有相同的難題。
肆•維生治療的不予與撤除：
經過緊急救護，得以維持生命，繼續的治療就是維生治療，簡單的說：
維生治療通常指病人不能自行呼吸，必須長期使用呼吸器、靜脈注射藥物以維持心臟之跳動與血壓來維繫生命之治療。（註八）
在維生治療的過程中，病人是非常痛苦的，就我個人照護經驗而言：母親是位糖尿病患，好幾次病危送醫院急救患，好幾次病危送醫院急救，在急救的過程中，也是碰到黃鳳英女士所提類似情形，於內科加護病房中，母親由於多器官衰竭，生命最後的過程中，嘗遍了種種醫療急救措施，母親以往是非常不願承受急救痛苦，所以會強烈反抗，雙手反而被綁著，最後一次急救治療母親是靠著呼吸器維生及種種醫療器材，最後的關頭，醫生問我，若是強心劑已無法維持心臟與血壓時，還要不要作最後的急救措施（ACLS）以及要不要留一口氣回家，我與父親討論的結果是不要讓我媽媽再受痛苦了，就留一口氣回到家。在此我分析一下「不予」、及「撤除」的區別，我母親還插著呼吸器，依據病情已是彌留之際，我們「撤除」了所有的急救治療，留一口氣回家，而醫生問我還要不要電擊、揰胸急救，我回答不要，就是「不予」維生治療。因為母親在意識清醒下，告訴我若治不好不要讓她再受急救的痛苦，我尊重母親的自決權，也希望母親好好的離開。
在不予及撤除維生治療，將會引發很多相關複雜的倫理問題，如他殺、安樂死、自殺、預立遺囑、醫療代理人、甚至於法律刑責，在此其他相關的倫理問題，我們也不多談，我們的重點是要訴諸尊重病人的自主，以及死亡的尊嚴。
伍•結論：對急救與維生治療的負面回應
我們前述談了急救與維生治療，病人所受痛苦，在此我們有下列幾點對當今醫療倫理作誠懇的建議：
尊重病人「死亡的尊嚴」：在一九六七年Saunders在英國創立了第一間Hospice Care（安寧療護），做了病人的代言人，對於瀕死病人，不再做無意義的Cure（治療），而採取減輕癌末病人痛苦的舒適Care（照護），好讓「生死兩相安」。現今安寧照護也僅以癌症及AIDS的患者為優先考量，應該廣為擴及末期慢性病及中風的病人，將是形中風的病人，將是我們要爭取的醫療服務。
尊重病人的自決權：為了不願接受急救的痛苦，一九七六美國加州首先通過「自然死法案」（Nature Death Act），即按病人意願，拒絕高科技的維生治療，一九九一年美國制定「病人自決法案」（The Patient Self-Determination Act）。一九九三美國總統柯林頓夫婦簽下了生前預囑及預立醫療代理人，希望引起社會對病患醫療自決權的重視，現今台灣的病人自決法案是還未立法，許多臨終機構也極力爭取立法，希望立法機關早日修法通過，讓病人應有的自決權受到應有保障。
醫院必須有醫學道德委員會及生命道德師的顧問人員：病人及家屬對醫療道德上難題以及面對生命重要關頭時無奈與無助的心情，醫院該有相關機構協助，生命倫理學家在其專業知識中，提供適當的諮詢協助是有必要的，現今醫院的組織若能將生命倫理學家納入做為生命道德師，對於醫療人性的照護將有莫大的幫助，在生命的品質，人性尊嚴將有更好的提升。
註解：
1.ACLS（Advanced Cardiac Life Support）高級心臟救命術的重要步驟，見於胡勝川等譯著《高級心臟救命術》，台北，金名圖書，1996修訂八版，頁4-5。
2.見《新編六法全書》，台北，五南圖書 ， 1990修訂版，頁2020。
3.見《新編六法全書》，台北，五南圖書，1990修訂版 ，頁1130。
4.不予復甦急救的困難，參照謝博生編著《醫學概論》，台北，台大醫學院，1997年，頁127。
5.何時實施DNR的情況，參照謝博生編著《醫學概論》，台北，台大醫學院，1997年，頁125。
6.關於自主原則的說明，見於hamp & Childress所著的Principle of Biomedical Ethics New York Oxford University press, 1994年, PP.121、123。
7.醫主分為全醫主及半醫主的說明，見於嚴久元著《當代醫事倫理學》，台北，橘井文化，1990年，頁40。
8.維生治療的說明，見於謝博生編著《醫學概論》，台北，台大醫學院，1997年，頁127。
參考書目：
中文資料：
謝博生《醫學概論》，台北，國立台灣大學醫學院，1997年。
胡勝川等譯著《高級心臟救命術》，台北，金名圖書，1996年修訂八版。
嚴久元《當代醫事倫理學》，台北，橘井文化事業，1990年。
盧美秀《護理倫理學》，台北，匯華圖書，1993年初版六刷。
Engelhardt著，范瑞平譯《生命倫理學的基礎》 ，湖南科學技術出版 1996年。
邱秀渝、董芳苑、楊麗齡、唐秀治合著《臨終護理》，1995年，台北，匯華。
英文書目：
Beauchamp & Childress所著的Principle of Biomedical Ethics,New York Oxford University press, 1994年。
Engelhardt著The Foundation of Bioethics,New York Oxford University press , 1996年。
期刊：
《安寧照顧會訊》第十九期，中華民國安寧照顧基會，1997年3月。
《護理雜誌》第四十三卷，第一期，中華民國護理學出版，1996年3月。
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