第8期　臨終關懷專題

 臨終關懷與安寧療護


陳榮基


 　壹•源 起


 　　醫學本來是科學與人性結合的事業，因此有「仁心仁術」、「視 病猶親」等對醫者的讚嘆和期許。但近代因為高科技不斷的引進醫 學的領域，雖然改善了疾病的預防與治療，延長了人類的平均壽命，但是卻使醫者太過執著於對抗「病」，而忽略了他所治療的對象 是「人」，醫生往往專心於改善一個「器官」的功能，而忽略了人 的「整體」，後者不但包括「肉體」，更含蓋「心理」與「靈性」。就像整個社會急急於金錢物質的追求，而忘了人生還有更崇高的倫 理道德與宗教心靈等層面。


 　　醫生致力於挽救「生命」，解除病苦。但當醫生面對絕症病人 時，他發現不管他再怎麼努力，病人的病情卻每況愈下，此時大部 份的醫生會產生逃避的心理，主觀上「放棄」了病人。不幸的是， 很多絕症，充滿了痛苦的過程，尤其是癌症病人，當治療失敗時， 可能還有幾個月痛苦的煎熬。今天在台灣及歐美國家，每四或五個 人死亡，有一個是罹患癌症。如何提供溫馨的關懷與照顧，讓這些 人得以善終，讓家屬得以無憾，正是今天臨終關懷的重要課題。


 　　英國人西西里•桑德思女士（Dame Cicely Saunders）於一九六七年在倫敦創 辦聖克里斯多福安寧醫院（St. Christopher's Hospice），致力於絕症病人的臨終照顧，遂使安寧療護（Hospice care）逐漸在世界各地推廣，並因而產生了專門研究及從事臨終關 懷的一門新醫學的分科，稱為緩和醫學（Palliative medicine）。從事這門醫學的醫生，來自各種專科的兼職或轉行，他們可能原來 是腫瘤科、內科、外科、家醫科、精神科、神經科乃至婦產科、小 兒科、麻醉科的醫生。透過他們的努力，以高科技加上人性化的照 顧，讓大部份接受安寧療護（Hospice Care）緩和醫療（Palliative Care）的病人，雖不一定會「生似夏花之絢爛」，但均能「死如秋 葉之靜美」，安詳往生或含笑而終。


 　貳•安寧療護的內涵


 　　日本安寧療護之父—大阪大學柏木哲夫教授（大阪淀川基督教 病院安寧病房創辦人），用HOSPICE七個英文字母作字頭，引申出 七組字，很貼切的表現了安寧療護的內涵。


 　　Hospitality（親切）：以親切的態度面對病人及家屬，乃至 所有的工作人員。親切的態度本來就是人與人之間理想的應對 模式，但是醫生或護士在病床邊，久已習慣於站著急促地對臥 床的病人說話或下達指示。在安寧病房裏特別強調要醫護人員 不慌不忙的坐在病床邊，視線儘量與病人同高，輕握病人的手， 親切的交談溝通。並注意兩人之間的距離，太近了給病人壓迫 感，太遠了又有疏離感。其實這些安寧病房中的理念，不也可 以在一般病房中採用嗎？


　　Organized care（團隊照顧）：這裏面包括醫師、護理師（包 括護士及助理）、社工師、宗教師、臨床心理師、藥師、營養 師、物理及職能治療師、技術師、行政人員、藥師、營養 師、物理及職能治療師、技術師、行政人員、志工（義工）等 人才。（現代安寧療護的創始人桑德思女士，就是集護理師、 社工師及醫師於一身的偉大女性。）醫師包括安寧病房的專責 醫師及協助的腫瘤科醫師、內科、外科、精神科、神經科、麻 醉科等醫師。這個團隊常要共同討論，提供個案最好的照顧。


 　　Symptom control（症狀控制）：癌症末期病人最需要照顧的 症狀包括疼痛、噁心、嘔吐、食欲不振、全身倦怠感、腸閉塞、 便祕、腹脹、下痢、吞嚥困難、咳嗽、失眠、血尿、排尿障礙、 褥瘡、焦慮、沮喪等，這些都是需要工作人員全心對待，以減 低病人的痛苦為首要，而不是以治癒疾病延長生命為目標。


 　　Psychological support（精神支持）：病人及家屬的沮喪、 憂鬱、失眠或憤恨、怨懟，都需要團隊的協助與支持。而靈性 的照顧，藉宗教的薰陶，往往更能解決病人及家屬的問題，較 易度過此困境。


 　　Individualized care（個人化照顧）：以病人為中心的照顧， 不但要減少病人的痛苦，並設法完成病人的心願。譬如為病人 在病房餐廳中舉行其兒女的結婚典禮，在病房花園燭光月光下 給病人辦結婚週年慶典，為病人舉行音樂創作發表會，帶病人 去觀看他所嚮往的職業棒球賽，讓病人坐輪椅與丈夫搭飛機去 遠地別墅渡假一兩天或同意病人帶進心愛的貓狗寵物等充滿人 情味的措施。病人的希望和選擇，要受到尊重。


 　　Communication（溝通）：醫療人員、工作人員與病人及家屬， 要經常溝通，交換意見。家屬與病人更需要親蜜的溝通，交待 後事，乃至珍重道別。


 　　Education（教育）：不但病家及社會人士，甚至醫界人員， 都需要cation（教育）：不但病家及社會人士，甚至醫界人員， 都需要不斷的教育鼓吹，讓更多的人能夠瞭解、認同與支持安 寧療護的工作。整個社會要能接受安寧療護，安詳往生，及臨 終時不作無意義的人工復甦急救措施的理念。


 　參•緩和醫療的原則


　　世界衛生組織（WHO）為緩和醫療的原則作如下的界定：


 　　要重視生命，並認為死亡是一種正常過程。


 　　緩和醫療既不 加速死亡（即不作安樂死）也不延後死亡（即臨終時不作無謂 而痛苦的人工復甦及加護病房延命措施）。


 　　提供痛苦和不 適症狀的解除。（以目前的科技，百分之八、九十的痛苦可以解 除）。


 　　整合病患心理和靈性層面的照顧。（心理師、精神科 醫師、宗教師及志工的參與，可使很多病人更瞭解生命的意義 並接受此生，甚至以平靜感恩的心，帶著希望走向來生）。


 　　這是提供病人儘可能地積極生活（安樂活）直至生命最後一刻 的一種支持系統。


 　肆•四全照顧或五全照顧


 　　安寧療護不只照顧「病」或「病的器官」，更重要的是照顧 「病人」整個人，乃至其「家屬」。一般認為，安寧療護是提 供「全人、全家、全程及全隊」的「四全照顧」：堃全人： 它要把病人看作整體的人來照顧、來關懷。𡑔全家：它要協 助家屬，心理的負擔及實際照顧病人的鉅細靡遺的工作的妥善 解決。𤍣全程：自發病開始，治療過程中，往生前後、殯葬 事宜乃至家屬在喪親後的哀傷輔導，都在安寧照顧之列。堦 全隊：這不是一個人所能勝任，而是前述的團隊人員全體合作 的工作，而工作成員也必需互相溝通、互相照譽而是前述的團隊人員全體合作 的工作，而工作成員也必需互相溝通、互相照顧。𤯵全社區： 恩主公醫院安寧療護推動小組的負責人、家醫科主任，更希望 透過安寧居家護理的推動，達到「全社區」的照顧，帶動整個 社區，參與這種彼此關懷的醫療及社會照顧。


 　伍•安寧療護的模式


　　行政組織上安寧療護的模式可分三類：


 　　獨立的安寧醫院：如英國的聖克里斯多福安寧醫院即是。此 類醫院大約50床，軟硬體資源的需求都較昂貴。但宗教面的 照顧較易發揮。


 　　家庭式的健康照顧中心：規模小，設備及人員簡陋，醫療水 準不易維持。不易獲得政府承認及保險給付。但較容易深入各 個社區。


 　　附屬於醫院組織的模式：附設於綜合醫院，但有一單獨病棟， 這是日本及台灣目前發展的主流，可利用綜合醫院的資源，醫 療照顧的水準較高。如果能有單獨建築的病棟，其環境也可以 很理想。


 　　至於照顧的方式可分三類：


 　　院內照顧：病人長住安寧病房中，在此往生或症狀改善而出 院，必要時可再住院。


 　　日間照顧：病人於日間來安寧病房，接受必要的醫療與關懷， 夜間回家。


 　　居家照顧（或居家護理）：由有安寧病房或安寧療護團隊的醫 院提供護理及志工人員，到病人家中，協助及指導家屬、照顧 病人。


 　陸•台灣安寧療護的發展


 　　台灣由基督教馬偕紀念醫院首先在一九八七年引進安寧療護的觀 念，在其腫瘤科成立了安寧照顧籌劃小組，一九九~90夫年二月在馬偕竹 圍分院（台北縣淡水）成立安寧病房。一九九四年三月天主教?夫年二月在馬偕竹 圍分院（台北縣淡水）成立安寧病房。一九九四年三月天主教耕莘醫 院（台北縣新店）成立聖若瑟之家病房，一九九五年六月國立的台大 醫院（台北市）創辦緩和醫療病房，同年十月台北市立忠孝醫院 （台北市）設安寧病房，一九九六年佛教慈濟醫院（花蓮縣）設心蓮 病房，一九九七年佛教菩提醫院（台中縣）設安寧病房，國立的台北 榮民總醫院（台北市）設大德病房，省立桃園醫院（桃園縣）設安 寧病房。以後在各方努力及衛生署推動下，陸續創設安寧病房於綜 合醫院中，至今全國已有14家安寧病房的設置，總共約有170病 床，提供安寧居家護理的有17家，對每年約三萬人癌症病人的死 亡，仍是杯水車薪，急需大力擴增病床。


 　　積極推動安寧療護的民間機構有基督教的安寧照顧基金會 （網 址： http://www.hospice.org.tw）、天主教 的康泰醫療教育基金 會及佛教的 佛教蓮花 臨 終 關 懷 基 金 會 （網 址：http://www.lotushcf.org.tw），透 過以上 「三教E流」的協力推動，並組成了中華民國安寧照顧協會，配合衛生 署保健處的支持，希望能夠獲得全民健保的特別關愛，加快推展的 腳步，讓台灣的安寧療護臨終關懷能夠迅處，讓台灣的安寧療護臨終關懷能夠迅速普及。


 　　希望透過推展此以增進「生活品質」，提倡「人性關懷」為目標 的安寧療護，改變醫學生的教育，也改變我們的醫療環境及社會觀 念，重新拾回醫病之間的愛心，促進社會的祥和。


 　參考資料


 　　Kashiwagi T . “Hospice care in Japan.”Postgraduate Med J 1991; 67（52）：595-9。


 　　陳榮基、林憲，「日本的安寧照顧」，《心身醫學雜誌》，1994，5期， 頁8-20。


 　　佛教醫事人員聯合會，《白衣與大士》，台北：圓神出版公司，1992。


 　　佛教醫事人員聯合會，《華佗與佛陀》，台北：圓神出版公司，1994。


 　　佛教醫事人員聯合會，《醫院與道埸》，台北：慧炬出版社，1995。


 　　佛教醫事人員聯合會，《夏花與秋葉》，台北：慧炬出版社，1998。


 　　索甲仁波切，《西藏生死書》，台北：張老師文化，1996。


 　　Chen RC. “Buddhist activities among health care professionals.” Pacific World 1995; 11: 118-23.


 　　Chen RC. “ Hospice in Taiwan. ” Hospice Bulletin (St.Christopher's Hospice). 1997 (April): 9.


 　　（註：本文作者同時擔任財團法人恩主公醫院院長，中華民國佛教 蓮花基金會董事長。）