國立中央大學 - 哲學研究所 - 應用倫理研究中心


第8期　臨終關懷專題台灣安寧療護的現況及展望賴允亮　壹•前言　　一九六七年Dame Cicely Saunders醫師開始將癌症末期病人的療護納入醫療系統，隨後世界各地對癌症末期病人之療護遂成為風潮，醫學界於此專業領域更是蓬勃發展而蔚為風氣。東方世界包括日本、台灣、香港及新加坡等亦急追直上；其中以日本聖隸Hospice拔為頭籌建立病房於一九八一年。台灣不落人後，十餘年前即有熱心人士極力鼓吹推動，尤其最近數年之間更是風雲際會，不論是醫界、民間或政府方面紛紛引起共鳴，不但在台灣末期病人療護上跨了一大步，安寧療護的理念及模式更深沈地影響了今日高科技導向的醫學。　貳•歷史的回顧　　雖然遠在一九七~90夫年代，陸軍829醫院博愛樓已收容癌病患，但卻未談及末期照顧之實。在一九八三年馬偕紀念醫院領導階層已經著眼癌末期照顧的前瞻性及重要性；此後經四年的審慎計劃終於在一九八七年成立安寧照顧小組負責籌劃安寧照顧病房之軟、硬體各項設施。這也是第一次將Hospice Care譯成中文，稱之為「安寧照顧」。一九九~90夫年二月馬偕醫院安寧病房成立，成為台灣第一家的癌末期病患照顧病房，也是台灣正式有安寧照顧之始。同年年底財團法人馬偕紀念事業基金會更進一步成立安寧照顧基金會，從宣導教育及醫療補助等各方面推動了台灣安寧照顧的搖籃。蝺蚥U基金會，從宣導教育及醫療補助等各方面推動了台灣安寧照顧的搖籃。　　一九九三年康泰醫療教育基金會正式成立癌末期照顧中心，開始以居家護理的模式作安寧照顧。雖然在一九九一年孫逸仙醫院在其癌病居家護理中亦照顧了末期病人，但康泰基金會之癌症末期照顧組乃第一家純以照顧癌末病人為實的居家照護單位。從此而後安寧照顧單位如雨後春筍逐漸成立。例如一九九三年彰化基督教醫院的緩和醫療（Palliative Care）居家照護，一九九四年天主教耕莘醫院聖若瑟病房，一九九四年蓮花臨終關懷基金會，一九九五年台大醫院的緩和醫療病房，一九九六年聖若瑟醫院，一九九七年菩提醫院、省立桃園醫院及一九九八年成大醫院等迄今共有13家有住院設施的安寧病房，以及26家衛生署核定試辦的安寧居家護理單位。（表一）茲將上述各機構列表一覽。　參•安寧療護現況　　台灣地區癌病死亡之人數自民國七十一年起即占死亡人口第一位，爾後癌病死亡人數節節上升，例如一九八六年16,558人，一九九一年19,628人，一九九三年22,323人，一九九四年23,240人至一九九五年25,841人，一九九六年27,961人至一九九七年29,011人，其中大多數的人皆應接受安寧療護。若以癌病罹患率每十萬人口為100∼180人而論，則每年至少有10,500至18,900人需接受安寧療護。其實這些人口皆未接受妥善的照顧，病人忍受身心煎熬，其家庭更是長期籠罩在愁雲慘霧之間。這群醫療邊緣人正等待安寧療護。　　如本文前段所言，至一九九八年六月底止，台灣地區共有13家安寧照顧病房及26家衛生署核定試辦之安寧照顧居家護理的單位（原康泰基金會之照顧中心已於一九九四年十月暫停收案）。以照顧容量而論，薑心已於一九九四年十月暫停收案）。以照顧容量而論，總住院床數約124床。從各家開始照顧迄一九九八年六月底止共照顧3,363人次住院。住院病人照護之時間平均15.2天，住院死亡率50.0％（表二）。整體而論有77.11％的病人住院在30天之內（表三）。從事安寧照顧的專業人力資源是成敗的重要關鍵。目前從事照顧的醫師（兼、專任）共有41人，護理人員115人，社工師12.5人及牧靈人員10人（表四）。中華民國安寧照顧基金會著眼於人力的需求及觀念之推廣，自民國八十二年五月起作團隊的訓練，從基礎班、進階班至高階班至民國八十四年二月底為止共計訓練了612人次，民國八十四年起，更由衛生署保健處指導協辦專業人員研修計劃，迄八十七年六月底共訓練了2,277 人次（表五）。除此而外亦與全省39家醫院簽約為合約醫院，協助醫療補助、儀器贈送及人員訓練等（表六）。　　在安寧照顧史上最值得記載的是一九九五年政府衛生當局開始重視安寧照顧的需求，擬從政策面及保險給付方向促進安寧照顧的發展，一九九六年成立了安寧療護推動小組，並已草擬「緩和醫療病房規範」及「癌症末期病人居家照護規範」。民國八十五年推動「居家安寧療護試辦計劃」更推動許多工作計劃，落實各項執行之指標。政府亦已評估台灣在目前狀況下應有50個安寧照顧單位的需求。因應局勢之發展，一九九五年安寧照顧協會應運而生，這更是劃時代的記事。　肆•安寧療護的展望　　一、需求的展望：試算迄及西元二○○○年的需求，若以癌病死亡人數之百分之八十需作安寧照顧，而安寧照顧的單位以如馬偕安寧中心病房及彰化基督教醫院安寧居家照護的規模而論，則一九九五年約需50教醫院安寧居家照護的規模而論，則一九九五年約需50家，而西元二○○○年約需60家（表七）。另楊氏亦比較附近國家試算需求如（表八）。行政院衛生署陳處長亦推估出未來之需求量，如（表九）。台灣良性發展有賴有志之士努力推動。　　二、衛生政策的展望：安寧照顧「質」的發展應先於「量」的發展。不論是病房亦或是居家照護，將來皆應發展出設置標準，從政策面制訂評核標準以評鑑安寧療護「質」的發展。保險之給付更是應面對的挑戰。經由更合理的給付不但可促進安寧療護的發展，更得以節省醫療資源。目前居家療護已進行二年的試辦計劃。有關安寧療護整體更制度化的給付政策，正由衛生署策劃之中。　　三、學術的展望：緩和醫學（Palliative Medicine）是發展迅速的學科。例如，在症狀控制方面於疼痛控制、惡性腸阻塞、呼吸困難皆有嶄新的觀念。尤其專科制度的設立更是重要的里程碑。馬偕紀念醫院及安寧照顧基金會有鑑於此，擬於一九九八年初時在淡水院區成立安寧照顧教育示範中心，希望由此推動學術之研究及人才的訓練。　　四、經營策略的展望：參照台灣醫療的生態，安寧療護應發展其經營管理的策略，從住院、居家、日間、會診及門診等的照顧方式加以妥善營運，並配合合理的給付政策，達到永續經營的目的。制度化的醫療體系目前尚未建立，多數醫院仍將安寧療護單位附屬於其他科系之下。如何成立獨立單位，有效而制度化地正常運作是必須研發設立的。　　五、本土模式的展望安寧照顧必需本土化。台灣居民的習俗、思想、文化背景必與西方國家迥異。因而溝通的方式，死亡的談論及哀傷處理方式必需本土化。在醫療方面有如食膳、針炙、Morphine適應量等亦應有台灣的模式。　　六、未來的挑戰 AIDS時代的到來，安寧療護必需及早準備。未來的安寧療護對象是否侷限於癌症，是否應包括如進行性神經元疾病及腎病末期病人等，這也是未來的挑戰。　結論　　安寧照顧是人性化的醫學及醫療護，更是現世代癌末期病人的需求。台灣安寧療護的發展已由播種期進入發芽成長的階段。仔細檢討現在、策劃將來是當務之急。