第8期　臨終關懷專題 儒家之臨終安寧療護之取向 李瑞全 　　在西方社會，由於以小家庭為主，子女長大後極少與父母同住，因此，兩夫婦 年老後縱無疾病，也常有去世數日方為鄰人或郵差發現的情況。如果老年患有惡疾， 雖有若干社區照護，大多不免終老於醫院。在這方面，中國社會的老人一般可說較 為幸福，得到子女陪伴和在家照護比例仍相當高。但是，隨家庭結構的轉變，老人 獨居無伴的情況也日漸增加，老病也較難得到在家的看護。而國人罹患癌症末期 疾病日多，增設臨終的安寧療護乃是社會對即將離去者所能做和應盡的一份義務。 如何做好安寧療護當然需要多方合作與全面的考量，諸如所謂全人、全家、全隊、 全程和全社區的合作，對病人以致家屬在心理、生理、價值、生死等方面的照護， 都不是一、二人所能得竟全功的。儒家強調老有所終，關懷生命臨近終點前的境況， 祈能使老人得到最適切的照護。這自是一種全面的社會福利安排。臨終安寧療護可 說是這種普世關懷中的一個部份，是由仁者的心懷而顯發對每一個體的全面護照 的一個不可或缺的構成部份。 　　臨終安寧療護是指一個人的生命走到盡頭的最後一段而言。這裡有幾點要作一 說明。首先，這個過程基本上是指：當事人在客觀上已進入大去之期不遠以迄於死 亡的歷程。這歷程可以有長有短，自然可以有較常見的癌末病者或各種惡疾纏身而 不可救治的病人，自然可以有較常見的癌末病者或各種惡疾纏身而 不可救治的病人，有一段不長也不是日內即去世的日子，也可以有猝然發病而數小 時內即發出病危通知者。基本上，所謂臨終病人是以醫療上確認為目前醫藥所不 能救治而放棄醫療的病人。因此，很重要的第二點是，這類病人通常有相當嚴重的 病痛和面對死亡的各種感受。第三、臨終安寧療護的目的既不在醫治，不以特殊醫 療設施延長病人的生命，但也不加速病人的死亡，而是以減輕病人在這段死亡歷程 中的痛苦為主。換言之，「臨終安寧療護」乃是以雖不能醫治，但對病人仍有相當 重要，應為而可為的事為主。以下試依儒家的精神申論臨終安寧療護的方向和基本 原則。 　　孔子說：「未知生，焉知死」，固然強調注重對生命在生之理解與關懷，但並 非對人之死亡掉頭不顧。孔子又說：「未能事人，焉能事鬼」，「敬鬼神而遠之」 等，主要是以人之當前要務是把人生之事先做好，不願妄對鬼神作不實之臆測，故 採取敬而遠之的合理態度，更不表示對死者之輕忽。所以，對父母之事奉，孔子說： 「生，事之以禮；死，祭之以禮，葬之以禮」，可見儒家對生死之際，非常敬謹從 事， 要求合於「禮」。生死之際，即是臨終之事，「禮」乃是對親人臨終的一種關懷表 示。「禮者，理也」，此理不是近人單指理性理智而言，而是情理兼顧之理，也如此 方為合情、合理與合禮。 　　依孔子說「克己復禮為仁」之義，以禮事奉臨終的親人自是以仁為出發點的一 種關懷。仁乃是孔子肯認每個人所具有的道德意識與道德價值所在。由此可以有兩 方面的意義：一是肯定每一個體乃是一具有內在本有價值的生命，是一道德主體， 具有自律自主的能力，可以踐行無條件的道德義務，這即是「我欲仁斯仁至矣」的 意思。道德義務，這即是「我欲仁斯仁至矣」的 意思。二是要求我們對其他人都必須基於仁心來對待，要盡可能使對方得到照料護 持，不能隨意作出傷害。此所謂「己欲立而立人，己欲達而達人」之意，與他人相 互之間的同情共感。因此，以病人的整體生命或全人為臨終安寧療護的主張，自是 儒家所認同的取向。 　　由每個生命都可以具有自主自律的能力而言，病人的自主權是臨終安寧療護的 第一原則。一則病人在此所感受的痛苦是無人可以取代，其主觀願望不能完成自是 人生最後的一種遺憾。因此，在沒有理由相信病人已失去理智或真實的感受能力之 前，除非所自主的行為有明顯而即時產生更大更多的痛苦，則病人的主觀意願應得 到尊重和實現。即使是在病人失去行使自律能力的情況，我們也應盡可能達成其願 望。這不但是一尊重當事人自主權的表示，也是對其施行仁愛的一種義務。當然， 尊重當事人的自主自律權與對他的仁愛照護也可能發生衝突，如病人要求得知其真 實病況，而又實不能承受「不能醫治」的心理狀況，或當病人要求知情而家屬反對， 則醫療人員如何處理，並無簡易的守則可循。在這種道德判斷的動態歷程下，片面 堅守某一道德原則都可能淪為「鄉愿」，即反成孔子所厭惡的「德之賊」。這裡可 以借用孟子所言之「經權原則」作思考的依據。基本上，在此類道德兩難的情況下， 應把一般經常應當遵行和可用的道德原則（「經」）暫時擱置，而是反回一切道德 的根源，即孔子所說的「仁心」或孟子所說的「不忍人之心」來對特殊而有兩難的 情境作相應的「權變」（「權」）。這是一種調適上遂的回歸道德本心的反省，而 不是放任或虛無主義的便利變通。例如，在上述的兩種情況中，前者可能要為病人 多作一些心理輔導然後滿足其自主權；後者? 多作一些心理輔導然後滿足其自主權；後者或需對病人與家屬雙方作良性的溝通、 提供適當的資訊與心理輔導等，使雙方在可以接受的情況下滿足病人的知情權等。 　　正如世界衛生組織所揭示的，臨終安寧療護的目的不在於加速或減緩死亡的過 程，而是以減輕病人的痛苦為主。而在這個過程中，自可有多種療護方式，尊重病 人與家屬的選取自是應有之義。事實上，臨終病人所涉及的不只是個人的生死，而 是整個家庭的重大事件。家屬也可能與病人同有心理恐慌和各種情感創傷，生活或 經濟的壓力等。臨終安寧療護的工作人員，除了必須的醫療人員外，也要有足以為 病人和家屬作出輔導和解答相關問題的專業諮輔或社會工作人員與倫理學家或宗教 家在內。這一團隊一方面應包含家屬在內，也同時要對家屬有所支援。醫輔人員對 家屬的支援，基本上也是以尊重其自主權和以仁愛為主。家屬也要以這兩原則考量 一切對病人的臨終安寧療護。在儒家的義理來看，每個人最密切相關的是其家人， 對臨終病人而言，與至親至信的人相聚可說是最大的慰藉，因此，如能讓病人在其 熟悉的家中，在眾多親友中離去，自是人生最後的一種愉悅。因此，政府對個別病 人或家庭的困難應有可助舒解的途徑，例如，成立界乎醫院與家庭之間的臨終安寧療 護機構，讓各臨終安寧療護機構有相應的軟硬體設施或財源等，乃是一需要積極建 立的體制。 　　在生死方面，儒家認為人與天地萬物為一體，同在大化流行之中而不可分。個 人的生與死只是個體特殊面貌之顯與隱。人之軀體自無可免而同歸於塵土，但人之 精神則可長存，故孔子說：「小人曰死，君子曰休」，即，個體所表現之精神與價 值可以無限地在不同生命中繁衍下去。這一點可從兩方面來說明：不同生命中繁衍下去。這一點可從兩方面來說明：一是個體生命可 說在家族生命中延續，在子孫祭祀紀念中恒恒存在，故古人稱先人為「先君子」， 是以先人於家族有生育開創的功德而言；一是對整體人類有所貢獻而為無數人所誦 念的偉人，所謂「立功、立言、立德」的三不朽，與人類世世共存。聖哲賢人對死 亡自無所懼，亦深信人間有情，未完的志業自有後之來者承當開拓。以儒家義理來 說，個人固可在臨終之際，在家屬親友之間得到慰藉，也可進而呈現人之主體價值， 不為惡疾所限，或與家人醫護諮輔人員共同探討與體驗生命之意義與光輝。因此， 臨終安寧療護並不應以消極的安然而去為限，應提供各種可能與活動使病人得以在 人生最後階段充份發揮其創造力，發出生命的光輝。病人能在這種充滿生命動力中 離去，則對病者與生者都將是最完滿的休止。 　 回上一頁 　　友善列印