第9期　諮商倫理專題 科技理性vs精神靈性：試析當代臨終關懷運動的內在難題 蔡昌雄 　　前 言 　　受到歐美先進國家安寧療護運動的啟發，和台灣社會內部近年來熱衷死亡與心靈探索的推波助瀾，臨終關懷這個原本陌生而乏人問津的領域，一時間洛陽紙貴，廣為社會各階層所關注。不僅從各學科立場出發的相關論述紛至沓來，以宗教和人本精神為核心的各種臨終關懷團體也漸次成立，並以不同的形式和速度納入臨終醫療的體系中。這對傳統尚以治療為導向的現代醫療體系而言，無論在觀念與實務上都造成相當大的變革壓力。 　　然而，在這一波變革巨浪的背後，卻隱藏了一個結構性的內在基本難題：也就是當現代醫療體系所奠基的科技理性，與臨終關懷運動所強調的精神靈性遭逢時，彼此能否共容的問題。從表面上看，對癌症或其他慢性絕症臨終病患採行緩和性療法，以及提供一個強調個人尊嚴的安寧療護環境，已漸漸為醫院體系所接受。不過深入對目前國內臨終關懷運作的狀況做評估，我們不難發現當前的療護重點是放在消極減輕病患痛苦和安養照顧的層面，對於積極提供臨終病患在精神層面提升或超脫的協助，則比較欠缺完整的規劃與設計。 　　基於以上的觀察與認識，本文擬就造成此一與認識，本文擬就造成此一現象的內在結構性因素提出分析，並藉此呼籲參與國內臨終關懷運動的學者、專家與工作人員，共同思考從當前以科技理性為本位的安寧療護典範，轉移到未來以精神靈性提升為重心之新典範的可能性。由於本文主旨在於理出此一層面問題的深層脈絡，以為爾後進一步轉向規劃設計的思考基礎，因此有關具體的興革建議不在討論之列，有待來日另文撰述。 　　科技理性對死亡的否定 　　眾所周知，當代臨終關懷運動的興起，與現代醫療體系對臨終病患照顧的非人性化傾向密切相關。西方的有識之士，不論是原籍瑞士在英國推動死亡研究與臨終照養運動的先驅庫卜勒•蘿絲（Elisabeth Kubler-Ross）女士，或是在英國率先推廣安寧療護(Hospice Care)的桑德絲（Dame Cicely Saunders）女士，對當代人在科技理性思維掛帥下，集體否定死亡和漠視臨終人性照顧的態度，可以說有相當深刻的覺醒。由她們引領激發出來的臨終關懷運動，基本上就是試圖在科技理性主宰下的當代醫療體系夾縫中，開創一個以人本、靈性為中心的全新臨終療護環境。然而從當初臨終關懷觀念與實務推動之初，遭受社會各階層種種阻力的艱辛過程（註一）推敲，可見當代科技理性的無所不在。 　　究竟科技理性對人文本位的精神價值推動，為何會形成如此重大的阻力呢？這不能不歸因於科技理性對死亡所持的根本否定態度。我們知道當代科技理性所引以自豪的是，它能通過技術的不斷發展，克服原有的客觀限制，而將世界變成我們希望的樣子。就醫療技術的層面而言，生命科學的日新月異已使人類的平均壽命延長到前所未有的高峰，而延壽基因的尋求更是科技意欲否定或征服死亡的企圖展現。儘管人壽或可因科技的進步而延長，但是人的必朽命運卻無從改變、終須面對。然而在科技理性樂觀的「進步論」遮步論」遮掩下，人的主體性對超越死亡的意義追求，卻在不知不覺間被挪移到一邊去。當代死亡社會學家吉登斯（Anthony Giddens）曾謂「死亡不再是當代社會集體關懷的對象，而是個人『私有的』意義領域。」（註二）他甚至批評庫卜勒•蘿絲強調個人對臨終意義的追尋，其實正是當代死亡意義「私有化」，不再能得到社會體系支撐的具體表徵。 　　在這樣的實存情境下，任何以精神靈性為本位改善臨終關懷內涵的運動，都必須面對此一科技理性無所不在的嚴峻挑戰。當否定死亡已成為我們社會和醫療體系集體無意識的一部份時，精神靈性提升的切入點何在？ 　　醫療體系科層化的制約 　　想要改由精神靈性的提升切入，突破科技理性對臨終關懷運動的箝制，因為醫療體系科層化(technocracy)（註三）的制約而愈發顯得步履蹣跚。所謂醫療體系的科層化，簡單的說，就是所有一切醫療操作都被轉換成專業步驟、儀器本位、行政程序和利潤中心等非主體性概念來進行。因此在這個指導原則下，病患的需求被化約、切割成技術可以運作的系列片段或單元，凡是不具備客觀性、身體性或非技術可解決的問題，都是不值得注意的非議題（non-issue）。 　　在專精化與理性化的醫療科層組織中，另一個特色就是醫療人員對病患的各種身心需求，盡皆採取一種表面中立實則冷淡的態度。這種在診療過程由於情緒抽離，也就是所謂的「專業態度」，在醫學教育的養成中就已經被視為理所當然了。換言之，病患所有主觀的、情緒的、非理性的表達，在這樣的醫療結構中，便被貶降成對醫療專業品質與客觀性的破壞因素，並進而以權威態度採取一種禁制與管理的措施加以抑制或排除。病患對這種冷冰冰的醫療科層體系自然有強烈的疏離感，所有的「人性質素」與需求，遂真的如其所願的轉向乖@的轉向並潛入無意識的深層了。 　　我們在此所以不憚其煩的鋪陳醫療科層體系的特質，以及它對病患心理需求的負面效應，目的就在指出，只要臨終關懷仍依附在當代的醫療體制之下，縱然主其事者有朝精神靈性方向變革的理想與熱情，它的運作便很難避免受到科技理性的牽手掣肘，效益也不容易彰顯出來。就目前實際的情況而言：安寧病房的利潤考量、臨終醫療團隊要採建制編組或任務編組、安寧病房採獨棟式或附屬式，以及臨終病患安寧照顧未來是否應擴及愛滋病患族群的迄無定論等問題，在在顯示當前臨終關懷仍然受制於醫療科層體系制約的事實。 　　至於以靈性提升為中心之臨終精神醫療團隊，究竟應以宗教團體、精神醫師、心輔人員或社工人員為重心，也牽涉到整個的規劃與設計思維能否跳脫科技理性與科層權威的宰制。由當前國內臨終關懷工作團隊，尚未能有效發展出協助臨終病患靈性提升的適當方案，以及臨終精神醫療團隊有待整合的情況看來，對所謂「人性化」臨終照顧內涵的思維，似乎仍未完全擺脫醫療科層理性的影響。但是，如果臨終關懷真的是以人在面對死亡時的精神需求為主軸來思維，那麼深入探討此一精神靈性的內涵，並以此為依歸設計出一套相對應的臨終輔導方案、程序和制度來，不正是當務之急嗎？ 　　精神靈性內涵的分歧 　　不過，相較於科技理性的無所不在，以及醫療科層的權威特質，傳統上傳承精神靈性教育的世界各大宗教傳統與組織，在近代宗教世俗化的浪潮衝擊下，對臨終儀式規範的影響力已不復以往。因此，前述強調以精神靈性之提升充實為核心的臨終關懷團隊的整合，宗教組織的介入，勢必立即面臨醫療科層理性與權威的挑戰。當代宗教組織在臨終場景上，對醫療科層理性與權威挑戰力薄弱的另一個重要原因是，在多元化的後現化的後現代社會氛圍中，各界對精神靈性的定義與內涵的認知異常分歧，不同的宗教傳統對精神生命各有一套詮釋體系，無人擁有最後的權威定論。我們尤其要指出的是，宗教傳統與組織對精神靈性之提升，雖然一般認為有正相關關係，但是卻未必能夠等同。因此，臨終病患面對死亡時所謂的精神靈性提升，就很難有一套客觀的判準存在，這在臨終精神提升的協助上便會產生極大的運作困難。 　　此外，如果現階段精神靈性為本位的臨終關懷思考與規劃，不能被提升到無限上綱的地位的話，也就是說，如果科技理性與技術科層化的醫療體系，有其「必要之惡」存在價值的話，那麼以精神靈性為本位的臨終關懷運動，對當前體制修正改造的界限又在那裡？凡此種種皆說明了以精神靈性為本位的臨終關懷運動，在遭逢技術科層化的醫療體系時所面臨的結構性劣勢。 　　結 語 　　總之，當代臨終關懷運動的推行有其結構性的內在基本難題。吾人在擬定朝向由科技理性與精神靈性構成兩極的光譜彼端（亦即精神靈性)變革時，此一內在的結構性因素必須要被納入考量深思，否則任何忽略此一基本層面的構思與規劃，勢必會有見樹不見林之的缺失。上焉者臨終精神醫療的各股力量相互抵消，不能正面有效的整合蔚為體制，下焉者更在科技理性與科層醫療體系中載浮載沉，從而有改革倒退之慮。 　　註 釋： 　　1.在醫療體系的內部方面，庫卜勒•蘿絲女士早期在進行芝加哥地區醫院進行臨終病患的實地研究時，就發現醫院中的醫師與護理人員個人對死亡的避諱與恐懼態度，深刻的影響著臨終關懷工作的進行（參見Elisabeth Kubler-Ross, On Death and Dying, MacmillanPublishing Co., New York, 1976）。在醫療體系的外部方面，庫氏在美國維州雪南多亞河谷（Shenandoah Valandoah Valley）收容愛滋嬰兒處遭人縱火焚毀，可說是社會集體否定死亡態度極端表現的一個例證(參見《天使走過人間－生與死的回憶錄》，庫卜勒•蘿絲原著，李永平譯，天下文化，民87年，頁3-5)。 　　2.此一概念係由吉登斯對現代性（modernity）的系列思考衍生出來。參見A. Giddens, The Consequences of Modernity, (Cambridge: Polity, 1990) and Modernity and Self-Identity (Cambridge: Polity, l991)。 　　3.有關醫療體系科層化的詳細描述，請參見David Wendll Moller, On Death Without Dignity: The Human Impact of Technological Dying. (New York: Baywood Publishing Co.,1990) pp. 26-37 & pp. 49-63。 　 回上一頁 　　友善列印