國立中央大學宿舍事件紀錄表 National Central University Dormitory Incident Record Form
姓名 Name	系級Department	日期 Date
學號 Student ID	聯絡電話 Phone No.	Dormitory Incident Report Form
宿舍-寢室 Dorm-room	E-mail
報告事項Report	□違反宿舍規定Violation of Dorm Regulation □進行商業行為Business Conduct □留宿外賓Accommodating guests overnight □存放違禁物品 stored contraband □私自互調寢室Exchanging rooms privately □租借寢室Leasing rooms to someone □損壞或遺失公物 Damaging or losing public materials or facilities □私接電力線路connecting electric power privately □炊爨、焚燒物品Cooking with fire/burning materials/ having barbecue/setting off fireworks in the dormitory □其他Others `
相關人員Related people
報告事項Details (含事件發生時間、地點、過程具體說明等including time, place and process)： 簽名Signature：
承辦單位(擬辦)	會辦單位(會簽)	決行單位(批示)

*本表單蒐集之個人資料，僅限於個人資料相關服務使用，非經當事人同意，絶不轉作其他用途，亦不會公佈任何資訊，並遵循本校個人資料保護管理制度資料保存與安全控管辦理。108.7.31

國立中央大學個人資料保護制度 個人資料提供同意書
文件編號：NCU-PIMS-D-013	機密等級：內部使用	版次1.1

本同意書說明國立中央大學（以下簡稱本校）將如何處理本表單所蒐集到的個人資料。

當您勾選「我同意」並簽署本同意書時，表示您已閱讀、瞭解並同意接受本同意書之所有內容及其後修改變更規定。若您未滿十八歲，應於您的法定代理人閱讀、瞭解並同意本同意書之所有內容及其後修改變更規定後，方得使用本服務，但若您已接受本服務，視為您已取得法定代理人之同意，並遵守以下所有規範。

一、基本資料之蒐集、更新及保管

1.本校蒐集您的個人資料在中華民國「個人資料保護法」與相關法令之規範下，依據本校【隱私權政策聲明】，蒐集、處理及利用您的個人資料。

2.請於申請時提供您本人正確、最新及完整的個人資料。

3.本校因執行業務所蒐集您的個人資料包括姓名、職稱、聯絡方式(電話、E-Mail)等(視狀況，自行調整)。

4.若您的個人資料有任何異動，請主動向本校申請更正，使其保持正確、最新及完整。

5.若您提供錯誤、不實、過時或不完整或具誤導性的資料，您將損失相關權益。

6.您可依中華民國「個人資料保護法」，就您的個人資料行使以下權利：

(1)請求查詢或閱覽。(2)製給複製本。(3) 請求補充或更正。(4) 請求停止蒐集、處理及利用。(5) 請求刪除。但因本校執行職務或業務所必須者，本校得拒絕之。若您欲執行上述權利時，請參考本校【隱私權政策聲明】之個人資料保護聯絡窗口聯絡方式與本校連繫。但因您行使上述權利，而導致權益受損時，本校將不負相關賠償責任。

二、 蒐集個人資料之目的

1.本校為執行宿舍相關業務(視實際狀況，各表單自行調整)需蒐集您的個人資料。

2.當您的個人資料使用方式與當初本校蒐集的目的不同時，我們會在使用前先徵求您的書面同意，您可以拒絕向本校提供個人資料，但您可能因此喪失您的權益。

3.本校利用您的個人資料期間為即日起10年內(視實際狀況，各表單自行調整)，利用地區為台灣地區。

三、基本資料之保密

您的個人資料受到本校【隱私權政策聲明】之保護及規範。本校如違反「個人資料保護法」規定或因天災、事變或其他不可抗力所致者，致您的個人資料被竊取、洩漏、竄改、遭其他侵害者，本校將於查明後以電話、信函、電子郵件或網站公告等方法，擇適當方式通知您。

四、 同意書之效力

1.當您勾選「我同意」並簽署本同意書時，即表示您已閱讀、瞭解並同意本同意書之所有內容，您如違反下列條款時，本校得隨時終止對您所提供之所有權益或服務。

2.本校保留隨時修改本同意書規範之權利，本校將於修改規範時，於本校網頁(站)公告修改之事實，不另作個別通知。如果您不同意修改的內容，請勿繼續接受本服務。否則將視為您已同意並接受本同意書該等增訂或修改內容之拘束。

3.您自本同意書取得的任何建議或資訊，無論是書面或口頭形式，除非本同意書條款有明確規定，均不構成本同意條款以外之任何保證。

五、準據法與管轄法院

本同意書之解釋與適用，以及本同意書有關之爭議，均應依照中華民國法律予以處理，並以臺灣桃園地方法院為管轄法院。

□我已閱讀並接受上述同意書內容 當事人簽名 (請親簽) 年 月 日