第16期　網路的兩性倫理專題

 後基因圖組之倫理課題：基因與胚胎幹細胞實驗之倫理爭議


 國立中央大學哲學研究所所長 李瑞全


 　　類基因圖組研究計劃（Human Genome Project，簡稱HGP）在2000年6月宣佈完成草圖，較原定日期提早了5年，使人類歷史提前進入了後基因圖組時期。在後HPG時代的主要研究課題是如何解讀人類基因的各種功能，確立各個基因對人類個人生命所產生的後果，和如何通過基因改造技術來治療基因疾病或改進人類的各種才能等。對基因的功能的研究必須掌握基因的發動的機制。其中一個研究方向是如何促使一組細胞發展成為某一種器官的組織，這種研究需要利用人類體內尚未分化的榦細胞（stem cell）作為研究的對象，進行實驗等。事實上，在基因圖組尚未完成之前，已有不少相關的研究在動物，特別是老鼠身上作出了不少具有突破性的究研和成果。目前最為基因研究者關注的是如何進行人類榦細胞的相關研究，以測試人類基因的模式。除了增進對人類基因和生命的生長發展的科學理解之外，這種研究的主要醫療作用包括：培養各種可供移植之用的各類榦細胞，如神經細胞等，以治療諸如柏金遜症、多重硬化症（multiple sclerosis）、泰薩氏症（Tay-Sachs disease）等；研究如何解除器官移植的組織的不相容性；製造各種移植用器官；藥物毒性測試等（註一）。其中包含了許多重要而有價值的生物科技的突破性研究，更不要說可由此而取得的生物科技醫療和產業的鉅大商業利益了。


 　　但是，在取得研究之用的榦細胞的來源方面，目前被容許的只有成人的榦細胞（adult stem cells，簡稱AS）。但是，成人的榦細胞已相對地分化成為各類的主要榦細胞，功能在於產生特定器官組織的細胞，不可能再逆轉產生其他組織細胞。而且，有些榦細胞數量有限或取得時會對該器官產生傷害，如神經細胞等（註二）。而研究基因發動的機制更難以控制和全面。因此，比較適合的是從胚胎方面取得的榦細胞，因為，這種細胞真正具有可分化為各種器官的榦細胞的多重能力，不但可以期望衍生出所需的榦細胞，而且可以研究基因如何啟動，發展出各種榦細胞和器官。這種榦細胞又稱為「多重功能榦細胞」（pluripotent stem cells）。目前用於這種研究的榦細胞的來源主要是從墮胎後的胚胎組織上採集而來，故又稱為「胚胎榦細胞」（embryonic stem cells，簡稱ES）。科學家也能從墮胎後的胚胎之生殖組織中取出原始生殖細胞（primordial germ cells）培育出類似的榦細胞，此種榦細胞則稱為「胚胎生殖細胞」（embryonic germ cells，簡稱EG），以別於前者（註三）。這兩類細胞的來源極為有限，且在分化若干代之後即喪失多重功能的表現（註四）。同時，若研究對象只局限於墮胎後胚胎來提供榦細胞，則不可能針對若干在遺傳病中所特有的基因結構和作用，提供可以有效控制和觀察的胚胎榦細胞，因為，後者須以特定的遺傳病人之配子製造出胚胎以供試驗之用，方能達到目的。但是，使用墮胎後的胚胎組織已有眾多備受爭議的倫理課題，使用專為實驗而製造出來的胚胎，則所涉及的倫理爭議更為嚴重（註五）。


 　　從胚胎取得研究用的多重功能榦細胞的途徑主要有四種方式：


 　　1.墮胎後的胚胎組織；


 　　2.人工生殖後多餘的胚胎；


 　　3.以「體細胞細胞核轉植」（somatic cell nuclear transfer）方式製造的人類或混種胚胎；


 　　4.專為研究用而由捐贈的配子製造出來的胚胎（註六）。


 　　除了第一種途徑為在嚴格審查下容許進行之外，其餘均是美國政府目前所不資助的研究。縱使在第一種情況，似只是充份利用已死的胚胎進行具有重大科學和醫療價值的研究，但也有不少人提出反對。例如，有認為在根源上為不道德的行為，即墮胎乃是一殺人的行為，使用其遺體進行研究仍屬不道德的，猶如使用納粹醫生以不人道方式取得的研究成果之為道德上不可接納。也有認為進行墮胎的女性已喪失對胎兒的權利，因而也不能代表胎兒捐贈其遺體作研究之用，故研究者無法有合法的自願同意。至於使用人工生殖餘下的胚胎，有學者認為，基於仁愛原則的理由，如果無法為其他女性醫療不孕之用，與其毀滅它不如捐作研究之用，以瞭解胚胎和基因之發展，有助醫療未來的胎兒許多基因疾病。但反對者卻認為這種研究不免把一可以存活的人類生命用作研究，並視為一種工具而最終毀滅之，不但不能保障人類生命免受不必要的摧殘，更不符實驗應對當事人（即胚胎）應有治療的功用的基本道德要求等。至於使用「體細胞細胞核轉植」（SCNT）技術複製實驗用的胚胎，則涉及備受爭議和國際社會和學界所普遍贊同禁止進行的複製人和混種胚胎的研究和實驗。但也有認為完全的禁絕會使某些遺傳病的研究被排除，對這種病人實為不公平。至於為研究而製造的胚胎則被認為具有把人類生命純粹作為工具來使用的例子，對我們日常道德的腐蝕和沖激實不容輕忽。當然，在不認為胚胎即具有孩童或成人一樣的人格或道德地位的觀點下，上述的反對並沒有合理的理據可言；而且，這方面的研究對人類整體福祉如此重大，因而只要在適當的規範和監控之下，由上述四種途徑取得研究用的多重功能榦細胞來進行相關的研究，應是可以被容受和准予展開的。


 　　在後基因時代中，進一步以基因移植或切換在人類身上進行基因治療也是一個重要的研究主題。這種研究在基因圖組草稿完成前已在進行。但是，直到目前為止的實驗中，尚未有成功的報告，即實驗中的病人多未能通過基因治療即死亡。而在1999年美國的一個基因治療實驗中，病人不幸由於基因載體的感染而非其本身的疾病引致死亡，引起美國學界對於基因治療實驗是否應當和如何進行的嚴重爭議。這涉及在人體進行基因治療所應顧及的倫理、法律和政策上的重新反省。關於人體實驗的問題，其受國際關注最初始自紐綸堡審查德國納粹黨醫生在猶太人身上所作的不人道的實驗，因而訂立出「紐綸堡倫理守則」（Nuremburg Code），其後更有世界醫藥學會之「赫爾辛基宣言」（Helsinki Declaration），均以保障在人體實驗中受試者的人權和福祉。美國在70年代中期即召開生命倫理會議，經過數年研討和諮詢，在1978年發表名為「Belmont Report」的報告，此報告確立了美國進行人體實驗的政策。日後許多相關法律和政策的訂定均以此報告為基礎。這報告所採取的進路和觀點，基本上即是當時開始普遍為學界與醫療研究界所接納的「原則主義」（Principlism）（註七）。Belmont Report主要討論了三個中層原則，即自律原則、仁愛原則和公義原則，如何可以運用到人體實驗的設計和評估。而在自律原則之下主要引入紐綸堡倫理守則中的「諮詢同意原則」（Principle of Informed Consent）。自此之後，這一原則成為人體實驗最基本的運作原則，而且，進一步強化為法律上要求取得當事人或其代理人的自願同意，方可以進行實驗和各種醫療。同時，它不但成為從事人體實驗的道德守則，並制度化成為機構內的評審會（Institutional Review Board，簡稱IRB）和全國性的倫理評審委員會，如針對基因研究而設立的Recombinant DNA Advisory Committee, Ethics Advisory Board等，對涉及以人或動物為實驗對象的研究加以審查和調控。這種評審會通常按相關的法律條文和倫理規範，如上述所列的各個原則，來進行把關，以確保實驗對象受到應有的保護（註八）。這種評審日漸成為研究成果能否在學術期刊上刊登的條件。在以人體進行基因實驗和胚胎榦細胞研究中，NIH最新的指引不只強調主持研究者須再接受相關的倫理規範的訓練，而且一再強調要加強IRB之審查，NIH不會資助未經審查通過的研究計劃。


 　　評審的規範依據主要是上述所引述的二份國際文獻和美國的Belmont Report，而在美國藥物管理局所頒佈的聯邦條例中也明確陳述了許多倫理規範的條文，反映了學界對人體實驗的生命倫理觀點。這些倫理價值觀點不但反映了主流生命倫理學的主要取向，也顯示這些規範如何可以寫入法例，成為指引研究者設計研究計劃的指標，實有許多值得探討和反省的地方。由此可以見出以美國為例，生命倫理學與前沿研究可以如何互動和相輔相乘，以使科學研究日進而更為表現人性的模範（註九）。而在人類基因研究與資訊方面，聯合國已通過Declaration of Human Genome and Human Rights的宣言，以及歐盟和歐洲多國都有類似的規範，正式把與人類相關的基因資訊與人權掛鉤，也是恐怕這方面的研究發展會對人權或人的價值做成嚴重的傷害。因此，對相關的國際條約所顯示的生命倫理價值作出批判的分析，如何確立人體基因實驗的倫理規範實有其必要性。


 　　上述所簡述的倫理爭議，實是西 方生命倫理界一些長期聚訟而沒能解決的重要課題的又一戰役。如上所述，Ethical Issues in Human Stem Cell Research這一報告書在倫理論據上所依據的是John C. Fletcher之“ Deliberating Incrementally on Human Pluripotent Stem Cell Research ”一文，而文中基本上仍是以諸如「尊重自律」、「仁愛」、「不傷害」和「公義」等原則為衡量上述四種取得研究用的榦細胞的途徑是否合乎道德，作為分析的工具。眾多的國際規範條約中也多蘊函相若的基本原則。這固然表示原則主義的理論仍然居於主流和具有分析力與說服力，但其中卻有若干論析論證不夠明確，尤以關於「胚胎的道德地位」一問題為最缺乏說明。


 　　「胚胎的道德地位」乃是一極有爭議性而又難以懂理的問題。這一問題實非原則主義所能回答的，因為，原則主義主要是以中層的道德原則為核心，它藉由一般人對這些原則的共認而達到一種共識以疏解一般的道德兩難。但是，它不能對根源性的問題作出明確的判別，而「胚胎的道德地位」即是這樣的一個難題。如此，原則主義即無法使用，因為，「胚胎的道德地位」為何，是決定中層原則是否或如何可以合法地使用到相關的問題的依據。當然，John Fetcher也知道這一限制，他只批評了以單一標準建立「胚胎的道德地位」的不足，主張接受多元的標準，但卻沒有進一步論述何以可用「漸進式思考」（incremental deliberation）來解答此一問題。他毋寧是把這類問題歸為屬於世界觀和宗教的問題，而只著意於對進行研究的折衷方案（註十）。


 　　但是，要對使用胚胎作為取得研究用榦細胞的道德論證，必須對「胚胎的道德地位」予以合理的證成。撇開宗教的特定觀點不論，一般而言，西方學界只有從功利主義或後果論的方式來分析或辯護「胚胎的道德地位」。但是，這一進路一方面不能回應我們對於胚胎的道德經驗，也不能免除同一論據會對較成熟的胎兒，以至嬰兒，都產生以同樣的後果論或社會功效的方式來否決它們所應有的權益（註十一）。我曾依儒家的哲學以義務論為取向，建立兒童和嬰兒的道德地位，以保障它們的權益，和更符合我們的對它們所具有的道德經驗，例如成人雖是一道德人格的個體（moral person），但並不表示成人有高於兒童或嬰兒的道德地位，如犧牲它們以救成人等。同樣的分析可以延申到胚胎之上，雖然，由於胚胎的生長歷程和變化，它們一般不具有如嬰兒或兒童的道德地位，但可合理地給予相應的評價，而有進於諸如原則主義的論述（註十二）。在醫學的語言中，植入母體之前，即在受精一週內，只是受精卵（zygote）或胚泡（blastocyst）；在植床之後才被稱為胚胎（embryo），直到受精後8星期；之後到誕生為止，則稱為胎兒（fetus）。一般用語則把受精卵和之後的階段都稱為胚胎。換言之，使用多餘胚胎的問題是在胚泡而細胞尚處於多重功能的未分化階段。在生理學上，它尚不具備任何個體化的特徵，也不能與母體有任何有意義的溝通，不足以賦予任何類似新生兒或兒童的道德地位。當然這並不表示它即無任何特有的價值，因為，它具有一定的成為一個人類的個體或具有人格意義的個體的潛能。對它不當的處置可以造成對一未來的人格個體的傷害，因此，必須慎重衡量有關的處置方式。換言之，如果能避免對未來的人格個體的傷害，且在多餘胚泡不能不被棄置之下，基於有利未來胚兒健康發展或治療有遺傳病的胚兒，仁愛原則可以支持進行有限度的胚胎多重功能榦細胞的研究。同樣理由可用於研究治療某種特有遺傳病而以自願捐贈之配子進行胚胎榦細胞之研究，但必須在嚴格的審查和監控之下進行和確保沒有一未來的人格個體會受到害。


 註釋：


 　　1.參見美國國家生命倫理顧問委員 會（National Bioethics Advisory Commission，簡稱NBAC）對榦細胞研究的報告書Ethical Issues in Human Stem Cell Research ( Rochville, Maryland: September,　1999 )，頁20-23。


 　　2.參閱美國國家衛生署（National Institute of Health，簡稱NIH）在2000年8月發出的National Institute of Health Guidelines for Research Using Human Pluripotent Stem Cells （以下簡稱為「指引」），此指引乃美國衛生署於2000年8月25日公告並置於其網頁上以供參考和下載：http://www.nih.gov/news/stemcell/stemcellguidelines.htm.


 　　3.Ethical Issues in Human Stem Cell Research，頁16-20。


 　　4.Ethical Issues in Human Stem Cell Research，頁19-20。相關的報告顯示ES榦細胞在培殖14代之後，雖然染色體表面沒有不同，但其多重功能卻喪失，其原因未明。


 　　5.這些爭議遠在HGP提出之前已 存在，只不過由於使用人類胚胎去取得研究用的榦細胞而引發新一輪的激辯，有關的文獻和爭議，請參見Journal of Medicine and Philosophy vol.22, no.5 (Oct. 1997)之專號「The Status of the Embryo and Policy Discourse」中的論文和討論，和Ethical Issues in Human Stem Cell Research. Vol. 2: Commissioned Papers (Rockville, Maryland: January, 2000), vol.3: Religious Perspective (Rockville, Maryland: June, 2000) 兩本文集。


 　　6.此分類取自John C. Fletcher 之“Deliberating Incrementally on Human Pluripotent Stem Cell Research”一文，該文刊於Ethical Issues in Human Stem Cell Research, vol.2: Commissioned Papers，頁E-4。該文乃是Ethical Issues in Human Stem Cell Research報告中倫理論據的主要依據，而且極具代表性，是以，下文將對其中所涵的取向和結論作進一步的評述。


 　　7.此一主流思想為T. Beauchamp與J. Childress合著之Principles of Biomedical Ethics一書所代表，此書第一版出版於1979年，並成為美國生命倫理學和醫藥倫理學的經典，目前的印行的乃是第四版，參見Principles of Biomedical Ethics (Oxford : Oxford University Press, 1994) 4th edition.


　　8.著名的生命倫理學研究機構Hastings Center即出版期刊IRB，專發表這方面的研究和討論文章。


 　　9.備受華森（James Watson）看重而延攬到著名的冷泉港研究所（Cold Spring Harbor Laboratory） 的生物學家Robert Pollock曾記述一個研究者自律的故事。1971年他聽聞Paul Berg成功地在大腸菌進行基因剪接時曾憂心會出現人體受　感染的情況，因此而致電Paul Berg，而後者同意暫停進一步實驗，以待釐清此種危險性。其後Paul Berg因此項突破性研究而得諾貝爾獎。參見其Signs of Life: The Language and Meanings of DNA，楊玉齡譯：DNA的語言（台北：天下文化，1997年），頁14-16。


 　　10.參見“Deliberating Incrementally on Human Pluripotent Stem Cell Research”一文，特別是頁E-18-20。Fetcher原說在同文的附錄中會對此問題作一論證，然而其附錄實只有對所謂「漸進式政策」有一實用主義式的說明。


 　　11.關於對嬰兒和胎兒的道德地位的分析，請參閱我的”A Confucian Conception of Personhood and Its Implication for Medical Ethics”一文，該文發表於1999年10月在上海舉辦的第二屆中德醫藥倫理學國際會議，該文在編印中；同時可參閱另一較早的論述：「儒家對人格價值之定位：論個體的人之為人的價值」，此文現刊於我的儒家生命倫理學（台北：鵝湖出版社，1999年），頁167-177，作為該書之附錄2。


 　　12.除了「儒家對人格價值之定位：論個體的人之為人的價值」和“A Confucian Conception of Personhood and Its Implication for Medical Ethics”兩文之外，我在儒家生命倫理學一書第六章第二節中，以儒家的觀點討論胚胎的道德地位和處理多餘胚胎的問題，可視為此一議題的一個出發點。請參閱該書頁99-104。至於以SCNT方式製造胚胎的問題，我在該書的第七章討論「複製人與無性生殖」的各種倫理問題和展示儒家的觀點，也可作為探討上述第三種複製胚胎作實驗的研究基礎。