國立中央大學 - 哲學研究所 - 應用倫理研究中心


第27期　基因生命體專利權由時代變遷反思台灣機構倫理的發展可能蔡篤堅　壹、前言　　醫療機構與行為的複雜化往往造就倫理上的難題，這些爭議提醒世人現代醫療不是個單純的營利事業，醫療的內涵意義建立在未曾言明但卻人人信以為真的公共承諾之上。只是這樣的承諾太容易被視為理所當然，不經意就被忽略，可是千夫所指的不能容忍的意外卻時時造訪我們，讓我們對現代人的操守深感無力。可是這樣的倫理道德視野，事實上是阻礙人們了解現代社會現實的意識形態，讓人們忽略務實地從組織面和制度面落實道德實踐的重要與可貴，每當意外來到的時刻，一切的疏失卻又顯得那麼的明確，以致於似乎沒有必要太深入的公共討論，委諸個人的操守與德行似乎就可解決。於是尋找個別的道德典範與對不道德的個人施與更為嚴厲的法律制裁，成為當前台灣提振道德呼籲的主流視野。這當然是錯誤的意識形態，因為這樣的認知忽略了在惡劣的環境與法律制度之中，個人在不經意中就會步入犯罪的陷阱，如同大文豪雨果所描繪悲慘世界的場景，有罪的是社會與誘人於罪的法律和制度，而非個人。　　在道德上，當我們嘗試為社會中陳腐的制度定罪，而將個人儘可能的除罪化時，積極的道德意義才得以彰顯，人們不能僅是自顧自的投入防範個人犯罪的共犯結構中，而應積極形成促使人們免於犯罪的組織與制度。因為在步調快速的現代社會中，以防弊的心態來處世正彰顯著社會道德的怯弱，倚著類似與法西斯集體濫情心智起舞，交錯著刻意壓制心靈恐怖的氛圍，造就了道德墮落的人。墮落的原因在於自我奴役，而類似的情感結構則造成集體的奴役，對權力沒有能力說不，只是無奈的期待受害者不是我，而有機會則去壓迫更為弱勢的人們，一方面彰顯自身的道德處境沒有爭議，另一方面強化自身的認同與受害者截然相左，利用攻擊道德上的異己只為了自己相信在可預見的未來不步入敗德的陷阱，可惜這樣的信念無異於迷思。（註一）於是社會秩序越混亂，道德的訴求越高，而每個人所感受到的無力感更深，社會因而進入充斥謊言與敗德的惡性循環，或許這正是人們怯於務實地面對現狀改變必有的挑戰所造成的。其實，這正是台灣社會目前道德發展所呈現的整體困境，也是我們醫療場域攸關道德淪喪問題的癥結。　　凡是委諸個人，缺乏攸關社會整體的思考，以致造成個人孤零零地墜入敗德的陷阱，正是缺乏機構倫理關照的表現，更是造成前述惡性循環的關鍵。所幸以組織與系統的力量來力挽時代道德淪喪的狂瀾，已然成為晚近醫界最大的努力方向，過去在衛生署成立「醫療倫理委員會」和國家衛生研究院成立「論壇生命暨醫療倫理委員」，而醫院評鑑暨醫療品質策進會更將有無設置醫學倫理委員會納入醫院評鑑項目，是以積極的態度面對快速的社會轉型與醫病溝通惡化的困境。在台灣，連同過去設立各種類似臨床試驗人體試驗委員會等機構倫理組織的奠立，應該從兩方面來理解，一方面是整個國際社會面對基因科技時代道德全球化的最新發展趨勢來理解，另一方面則應該從戰後台灣醫療專業發展深受美國影響的歷史脈絡來看。（註二）不過為協助這些足以帶領台灣迎接全球化挑戰的努力，更能夠發揮作用，解決台灣社會目前面臨的道德困境，我們首先回顧曾喧騰一時的北城醫院事件、崇愛診所事件、和健保支付協商破裂等事件，解析其所蘊含的倫理道德意義。　貳、案例舉偶　　這一陣子台灣醫界最為人所詬病的莫非北城醫院事件、崇愛診所事件、和健保支付協商破裂等事件，主流報紙的新聞分析稱之為「醫德淪喪」。（註三）北城醫院是誤將肌肉鬆弛劑Atracriun當作Ｂ型肝炎疫苗打在新生兒身上，事發當時立即造成一人死亡，六人生命垂危，引發報紙對台灣醫界整體的質疑：　　今天這起事件其間可能的問題疑點重重，但可確定的是，台灣醫界的醫囑執行、監督機制是否落實？此外，長久存在的密護問題也是可能隱憂。還有一點，北城醫院之前因為削價競爭導致周邊其他婦產科開業診所生意一落千丈的結果，讓該院患者因為低價求診，相關單位可有盡到監督責任？一般人，事一多，注意力即會出現問題，人命關天的醫療事業怎能容許注意力不集中？相關單位長久以來放任一些醫事人員超量看診、超時工作的問題，可有想辦法避免？（註四）　　這篇名為「醫療專業信賴瓦解」的新聞分析從整體醫療生態的觀點來提出質疑，並指陳事件的發生有其組織缺失上的必然性，反對將罪過推給少數當事人承擔，反而為超量工作的醫事人員喉舌，質疑「相關單位長久以來放任一些醫事人員超量看診、超時工作的問題，可有想辦法避免？」提出全面的檢討目前台灣醫界醫療模式的呼籲，由此可見機構倫理的維繫是重建醫界公共承諾的重要課題。　　在台北縣北城醫院發生護士打錯針事件十一天後，屏東的崇愛診所發生給錯藥事件，誤將降血壓藥Euglucon當成感冒糖漿Periactin給了病人，這造成百餘人受害，十多位嬰幼兒需要緊急救治的醫療失誤。輿論指出「南北醫療單位相繼在藥品使用上出問題，出事單位有醫院、有診所。這決不是巧合。這是對國內長期被忽視、甚至是被有意輕視的藥政管理的一個重擊，醫療行政主管單位不能再迴避了。」而報導更指陳目前台灣醫界習慣的倫理認知已然造成管理的困境，並據以提出質疑：　　照國內的醫界倫理，負責看診、開藥的醫師一直是位居醫療生態體系的頂層，醫院的管理階層一定是名醫出身、連歷任衛生署長都必須是名醫出身，就像教育部長，多必須有國立大學校長的資歷一樣。理由無它，醫療是一個高度專業的體系，專業上沒有兩下子，說話就沒人服氣。可是，「專業」和「管理」之間，未必能畫上等號。醫師獨大的結果是，也經過嚴格藥理專業訓練的藥師，在醫院裡的發言權極低；相對的，醫院對藥品管理所應投資的專業人力、硬體設備也連帶降低。在北城醫院的案例中，我們看到，藥品沒有放在專用藥櫃裡、被打錯的肌肉鬆弛劑其實早在八月已經過期，種種事實都顯示，醫療單位的藥品管理，已經鬆弛到令人震驚的地步。民間的醫療改革委員會甚至公布一份數字指出，國內病人死於藥品反應不良的案件，一年高達八千件，這個數字如屬實，實在令人心驚。（註五）　　而當提出管理的觀點來審視目前醫療倫理視野的侷限時，合適專業分工與管理機制成為建立機構倫理必須正視的課題。同一篇報導也指出，對醫療生態影響更為深遠的健保議題，更成為造成連串醫療疏失關鍵的因素：　　醫療單位連續疏失，社會大眾不免會問，是否和健保有關？尤其，近幾年已經成為「健保之痛」的藥價黑洞是否是幫凶？嚴格說，目前的藥價給付是要負一點責任。根據健保制度的設計，對診所的藥品給付是採簡表制，也就是說，三天的藥，一律給付七十五元。這也許是健保控制藥價支出的一個機制，但如此一來，診所為了壓低成本，於是採取大量進藥，然後再進行分裝。從管理的觀點看，多一個動作、多一層風險，再加上診所又不願意多聘具有藥學訓練的專業人員，抓錯藥也就不是新聞了。（註六）　　這篇新聞分析生動地勾勒出醫德之所以敗壞，醫療失誤之所以發生的機制，也提醒我們機構倫理的建立與維繫，必須兼顧管理的技能和政策的推行，否則一切都是空談。　參、時代變革的意義　　然而晚近常常淪為千夫所指的台灣醫界，對自身角色所需的反省和所可能面對社會大眾的質疑卻是毫無警覺。話說從頭，自從一九九五年健保實施以來，醫界和整個台灣社會見證了健保制度驚人的影響力，不僅使得醫師們大部分的薪資直接攤在陽光下，整個給付制度的申報作業，更讓所有醫界資金流向的機制有著全面曝光的機會。然而，在政治劇變中推展的健保，受限於政治妥協的困境，經費預估原本就處處受限，而父權政治妥協的後果，卻要先天體質不良的專業團體來全面承受，用查弊的眼光來審視過度曝光的金錢流向，優點是強迫醫界進入一個理性化的營利或是資源分配模式。但以抽象的數理邏輯思考為基礎的財務給付設計，並未將醫療的不確定性納入適切的考慮範疇，於是不僅醫界的專業自主性大受影響，更為整個社會過度醫療化的趨勢提供了強而有力的誘因，以廉價的服務來傾銷商品成為最有競爭能力的醫療管理手段，醫療服務生產線化，沒有獲利能力的技術與人員被殘酷地淘汰，而如何開發和招攬有獲利能力的民眾成為病人，成為台灣醫療體系運作的常態。推委塞責的國家體系延滯了重建現代國家政體與專業社會發展的可能，父權政治與資本主義商品的連結，在台灣建立了前所未有的醫療從業人員剝削機制，也成功地出賣了一般民眾，讓他們在毫無身體自主權的系統保障下，很自然地就成為過度消費的顧客。也就是在這樣的脈絡之下，醫界成為眾矢之的，而要求醫師們加強自律的倫理委員會也是在這樣的情境下誕生。　　其實要求醫界自律的具體措施早已出現，取代多元保險人而以民間力量爭取而來的總額支付制度，就是個促成醫界自律的歷史發展契機。這方面的構想包括將給付制度的設計與查核權力由健保局移轉到醫界手中，以實際的組織和管理能力來促成醫界的自律。在這樣的自律發展過程中，醫界與代表一般民眾的社群形成策略夥伴關係，發展社區化的醫療體制，各個基層的社區形成醫界與民間共識形塑的基礎，民眾提出需要，醫界提出服務，兩者針對保費進行協商，將這樣的協商基礎擴大到健保各分局的層次，可為台灣的專業民主建立全新的社會基礎。在這樣的過程中，健保局成為仲裁機構，大部分的編制與人員應該整併到醫師公會或者是具有協商能力的民間機制之中，完成搭配新時代社區民主機制的政體再造運動。　　在這樣的政體再造工程中，醫界應該有所警覺，不能侷限於過度僵化的由下而上或是由上而下的視野，而應該在由巨視到微觀的社會結構中，開創足以連結政體再造理念聚合的中介（in-between）場域作為施力點，這需要開創足以涵蓋不同場域的關鍵大眾（critical mass）。健保總額制度的推行建立了創造這些場域和關鍵大眾的機制，雖然距離成功地建立重塑新典範的願景還是非常渺茫，可是這是一場攸關台灣社會發展與新政體建立的關鍵運動，也是攸關台灣醫界自新文化運動以來，興衰關鍵的重要戰役。　肆、倫理委員會的時代意義　　因此應將新成立的倫理委員會，視為如此政體再造基礎的一部分，將之成為醫病之間共識生成的媒介，讓病人自主成為醫療專業實踐的一部分，如此才能在政體劇變的過程中，樹立新時代道德與社會發展的機制。在這過程之中，我們應該理解時代已然從彰顯人為主體的世界觀，以知識為權威方式的診斷和治療是醫病關係常態的時代轉變到多元、互為主體的世界觀將成主流，全球化的資訊網路形成，醫者的角色將由知識權威的指導者轉變成促成自主知識催化者的時代，在這樣的轉型過程中，臨床倫理諮商將扮演在多元的生活互動經驗中，形塑醫療道德的重要角色。「人人都是哲學家」成為新時代的基本價值，重新導引我們思考情感（feelings）、了解（understanding）、和知識（knowledge）發展的序列關係，以專業人員為增能的媒介，重塑過去有機知識份子（organic intellectuals）和特殊知識份子（specific intellectuals）的角色（註七），讓專業者的角色扮演傳承既有的知識份子風格，也讓身體政治的主導權回歸民眾和今日我們所謂的醫療求助者。（註八）　　在這樣的的趨勢下，倫理委員會所具備之諮詢、政策擬定、與教育的功能必須更進一步的發揮，導引醫療機構迎接新時代環境的倫理需求。（註九）在這樣的環境中，倫理委員會的成員應該成為促成共識的催化劑，讓所有相關人物能倚著各自敘事脈絡形成共識，而非扮演道德、更非法律的仲裁者。藉由這樣無數共識的形塑，我們也會逐步地將集權的機構倫理維繫模式改變成具有民主與自律性質的機構倫理形塑機制，累積如此的共識生成協調經驗，藉由研究教育使之成為新時代的倫理準則，以這樣的方式來運作倫理委員會也將促成符合新時代需求的機構倫理成形。　伍、台灣機構倫理形塑的展望　　在此我們必須釐清，機構倫理絕不不可矮化為人體試驗委員會，也不等同於倫理委員會，而應是政體再造基礎的一部分，是醫病之間共識生成的媒介，讓病人自主成為醫療專業實踐的一部分，如此才能在政體漲變的過程中，樹立新時代道德與社會發展的機制。而人體試驗委員會與倫理委員會則都是在全球化的過程中，以民主自律的原則達到道德全球化的指標機制，而這兩個委員會要有效運作，都與社會變遷中新倫理形式的呈現息息相關。也因此，這兩個委員會在運作時，都應有著引領機構倫理邁向專業社會與資訊社會形塑的視野，重新塑造台灣醫療界之專業的與社會的制約和承諾，而在這過程中，藉由尊重個別的敘事倫理來成就新的醫療論述形成，才能讓這兩個委員會有效地發揮功能。簡而言之，人體試驗委員會與倫理委員會可說是新時代機構倫理形塑的媒介，而機構倫理則包括專業自律與社會公共承諾等更為遼闊的機制與範疇。　　展望資訊時代的醫療論述，機構倫理應由「個人的就是政治的」這樣的認同歧異認知基礎出發，促成彰顯敘事倫理的組織媒介，以此促成社群與個人的自覺，達成公民身分與專業身分的再協商與確認。這樣的機構倫理，將可落實增能取向的醫療論述，有助於塑造新時代攸關身體政治的統治藝術，有助於形塑後國家的新政體形式。總結來說，我們對於機構倫理的訴求與期待，不應在於既存制度的模仿或是委諸個人的傳統道德呼籲，而應更為積極地以自覺反省的方式，創造新的觀點視野與開創足以承載這些觀點視野的民主自律力量，來重新協助醫療界在劇變的時代贏得大眾的信賴，成就新時代所需的社會道德。　註釋：　　註一：關於法西斯主義集體心智的相關討論，詳見：米蘭•昆德拉（1999），《被背叛的遺囑》，牛津•香港：牛津大學出版社；Felman, Shoshana & Dori Laub，劉裘蒂譯（1997），《見證的危機：文學•歷史與心理分析》，台北：麥田；Marcause, Herbert (1955), Revolution and Revolt, Toronto: Beacon Press；蔡篤堅(2001)，「生命科技、衛生政策、與市民社會：台灣醫療文化霸權移轉之倫理意涵」，《台灣社會研究季刊》第40期，頁181-223，收錄於2001，《當代台灣衛生福利政策論述的解構與重塑》，台北：唐山出版社。　　註二：其實過去我們對於全球化的見解多侷限在市場經濟的演變，其實單純市場經濟的演變並不足以解釋整個全球化的過程，更適當的是以帶動整體社群生活改變的角度來理解全球化的趨勢，包括市場經濟的全球化、政治制度的全球化、以及道德的全球化等向度，這方面的討論詳見：麥可•哈德（Michael Hardt）與安東尼奧•納格利（Antonio Negri），韋本、李尚遠譯(2002)，《帝國》，台北：商周出版社；而攸關戰後台灣醫療專業發展深受美國影響的歷史脈絡，可參閱：　Tsai, Duujian(1996), Transformation of Physicians’ Public Identities in Taiwan and the United States: A Comparative and Historical Analysis of Ambivalence, Public Policy, and Civil Society, Ph. D. Dissertation in Sociology, University of Michigan, Ann Arbor。　　註三：中時晚報 2002年12月14日。　　註四：中時晚報 2002年11月29日。　　註五：中國時報論壇「正視藥政管理的專業地位與重要性」，2002年12月11日。　　註六：中國時報論壇「正視藥政管理的專業地位與重要性」，2002年12月11日。　　註七：關於知識份子的觀點，詳見：Said, Edward，單德興譯（1997），《知識份子論》，台北：麥田出版社；Gramsci, Antonio (1971), “Intellectual”, in Slections From the Prinson Notebooks, New York: Internaitonal Publishers；中國論壇編委會(1989)，《知識份子與台灣發展》，台北；聯經出版社；Foucault, Michel, Power/Knowledge, Brighton Sussex: Harvester Press, Chapter 6；蔡篤堅(2001)，《媒體再現與當代台灣民族認同形構的公共論述分析》，台北：唐山出版社。Castells, Manuel and Emilio de Ipola(1976), “Episte- mological Practice and the Social Science”, Economy and Society Vol. 5, No. 2, pp.111-144, translated by M.P. Corcoran and R.J. Webster, 張景森譯，「認識論實踐與社會科學」，於夏鑄九與王志宏編，《空間的文化形式與社會理論讀本》，台北：明文書局，頁147-183。　　註八：蔡篤堅（2003），「培育新時代有機知識份子的醫學人文課程設計── 醫學人文教改的理論架構初探」，將發表於第二屆『社會與文化發展』學術研討會——「歷史、空間、東台灣」，5月1日。　　註九：有關醫療倫理委員會（Ethics Committee）的組成與功能，參見Jack P. Freer ed. (1997), Ethics Committee Core Curriculum, UB Center for Clinical Ethics and Humanities in Health Care；以及李瑞全（2002），「醫療倫理委員會與倫理諮詢專員之功能引論」，《應用倫理研究通訊》第23期，頁1-4，以及中央大學哲研所《應用倫理研究通訊》第25期，「醫療倫理委員會專輯」，2003年1月。