國立中央大學 - 哲學研究所 - 應用倫理研究中心


第28期　SARS 倫理社會煞死與官、醫、病、媒倫理疑義林綺雲，徐明瀚　　西元2003年3月間SARS（Severe Acute Respiratory Syndrome）引起全世界的關注，台灣當局也將其列入法定傳染病第四類（註一），並指示各醫療機構做好第一線防疫措施，以迎接SARS一波波於台灣鄰近國家的傳染威脅。而當政府、衛生機關正在摸索其傳染方式，SARS疑似、可能病例或死亡人數在媒體的實況報導中卻逐日增加，使SARS從看似遙遠的鄰國進而轉變成攸關國人生命的死亡具體事件，死亡的逼近使個體產生生命利己式的避世焦慮，集體恐慌的結果動搖了人際互動既定的社會關係結構並產生倫理的失序現象。抗煞過程中出現如抗爭、反抗被隔離等不信任的行為，已感染者及疑似感染者感受到標籤化的隔離待遇，甚至與死神搏鬥的感染者也無法與家人告別，有些人甚且輕生，當事人嚐盡了人情冷暖、生離死別的箇中滋味。　　SARS猶如地震一般，在震央的有些人因此震亡，在邊緣地帶的民眾也面臨死亡陰影的威脅，為避免感染，使得人際互動的「疏離」得以合理化，也影響到買賣、消費等經濟生活，各種產業都面臨考驗。醫護人員的專業倫理在面對死亡的威脅時也出現兩難式的弔詭，人際間生死的倫理議題在這場戰役中可謂是淋漓盡致。本文旨在探討國內政府、醫護人員、病人、病人家屬、醫護家屬、媒體以致社會大眾之間相互關係所引發的倫理爭議，主要的問題意識在抗煞倫理的順序（priority）問題，分三大題項討論倫理次序的判定原則，並提出相關建議，以解決不同利益團體中的假性敵對現象。　壹、機構、醫護人員vs.煞死：職場安全與專業倫理實踐的困境　　無疑的，SARS使科際間不同的學科產生必要的對話，抗煞過程激發的不只是醫學問題，它同時是社會的、心理的問題。所有的問題根源自人類對此疾病的無知與失控，從醫學或公衛的角度而言，在傳染病防治法的四種分類的語境中，最後一類即第四類傳染病被界定為其他新興傳染病及再浮現傳染病（註二）成為了一種分類理性中的「其他項」編列模式，將事實無可精確界定或無法處置的異種全數列入此類，異類成為了第四類。以此，SARS雖被收編在疾病抗疫的防範法令中，但病種發源地的對岸指稱其為非典型性病毒，俗稱「非典」，其傳染途徑多元，而冠狀病毒本身在人體內敵對一般細胞所產生的自製能力與殺傷力甚強且迅速。病毒一方面逾越了其病毒生態本身的攻防倫理，它以侵入、攻佔、替代、異化、複製、偽裝、強欺弱、以眾擊寡等克竟全勝之姿挑戰既有已知的生理知識系統。另一方面，它也逾越了人對此病毒直效治療的治癒能力，醫界所研發的藥劑無法只針對SARS做單一攻擊，SARS與一般細胞對藥的抗殺效能難以分辨誰惡誰善，用藥可能無法藥到病除，卻可能藥到命除，只能消極地靠自癒性治療與採取隔離措施。　　SARS引發的風暴主要在它也逾越了人對其非典型性的想像範圍，因此，將SARS列入傳染病防治法第四種是否就能將此抗疫指稱輕易列入醫護人員的固有機制中？若過去醫護人員所面對各式病種的屬性多是前三類為主，SARS的特殊性顯然就無醫護工作共識討論之基礎，人與病毒倫理的非典型性也將轉渡到工作倫理經驗的非典型性。當SARS的新型與不確定性放置在欠缺物源與心理準備的工作場域中，就同時對暴露在場域中的每個個體造成威脅，甚至危及到全體人民性命安全。對病毒直接衝擊並嚴重威脅到的第一線抗疫人員而言，弔詭的是如何使這些人員維護其面對煞死逼近的生命倫理（自己的生命權優先於他人的生命權），又可以兼顧新工作倫理的挑戰？在求生存與盡職的兩難中，找到其間的平衡點？　貳、病眾、醫護人員vs.煞死：醫病關係的倫理困境　　當第一個SARS病例在台灣本島發現時，媒體每小時SNG連線報導最新肆虐快訊，SARS在翻譯被咒語化為「煞死」的同時，一方面將全球「煞死」宅、院取景的殺傷力展演推向一如世界末日即景，造成一般收視群眾、新進病患、醫護人員的集體恐慌；另一方面也將染煞之街段黃泉路化，抗煞醫療機構進一步陰府化，醫護人員被妖魔化，彷彿疑似染煞病眾被救護人員載送是帶著防具的牛頭馬面要帶走自己，而居家隔離是為等待死亡召喚做準備，入隔離病房猶如打入死牢等印象感。縱使政府、醫療機構一再聲明自我覺察染SARS與保障他人之重要，然而院內染SARS成員仍被再現為煞星或死者，以致於無知、隱瞞的可能病例不願入院和疑似病例的逃院。　　在立場上的另一邊，醫護人員若缺乏前面所討論之實質安全心理與概念上的倫理認知，也很可能將病患視為煞神，病眾與醫護人員共同抗疫的願景反而成為了病眾（染煞）與醫護人員（畏死）雙方對立的情勢，院內產生不必要的恐慌與不信任感。染煞病患表現出各種失落與悲傷的反應，如憤怒的染煞病患做出各種不智的舉動與不合理的要求，甚至以威脅污染環境命令醫護人員為其服務。這種種失控的就醫行為，使傳統建立在病者對醫者信任的醫病關係面臨了挑戰，醫者專業權力運作與單方（病者）依賴的關係基礎亦幾近瓦解。煞死造成醫病雙方彼此不信任但卻相互依賴，考驗雙方如何在尊重彼此生命的價值觀中實踐相互保護對方的行動，也考驗病人如何在不傷害醫者的過程中治癒自己。　參、公眾、媒體vs.煞死：公益與私利衝突下的倫理　　天災人禍不斷，死亡與生命乃一體之兩面，任何人都可能立即面對死亡， SARS的影響力直接或間接地衝擊到每個人的生活，使每個人有意或無意地接觸與死亡相關的問題，SARS風暴發生了死亡教育的效果。生死教育應是全民的教育，但是，在正規教育系統中似乎很難全面化或普及化；生死教育的目的在於透過課程（或活動）設計的手段使受教育者能釐　清生命態度面對人生的各種面向，並能抱持正向而理性的態度為自己的生命終點作準備。以SARS為例，我們見到醫護人員若無相關資訊或正確教育管道，仍無法及時因應感染的危機，當SARS危及生命時，有多少時間可以應變或交代身後事？　　生死教育若無正式或非正式管道，大眾媒體就會取代此種教育的功能，媒體不斷複製死亡或哀傷場面，沒有任何解決辦法或提供正向資訊的結果，將帶來恐慌的效果。我們見到抗疫期間防疫單位雖每日在電視媒體上固定播出宣導時段，但各大媒體包括平面媒體對SARS的報導方式卻是自由取材與詮釋的開放狀態，且是以民眾圍觀式的SNG側寫居多。媒體的報導、解讀卻實質造成高度的表象性，如病例、死亡人數的每日數據更新或現場直擊抗疫的進展說明，而此種抗疫進展卻是表現以煞發、抗議的張力在進行。媒體的SNG即時性和逐日的統計報導，影響所及一方面從抗煞成績選擇性破滅了台灣醫界在國際的尖端性神話（註三），二方面也以最鮮明、簡單、扁平的方式不斷生產出觀眾繼續收視的籌碼，並瓦解了民眾對國家單位防疫的信任與信心。　　當媒體打著民眾有知的權利而將煞死以一種眾生浩劫的畫面再現到觀眾眼前時，成為民眾抗煞時期另一種形式的「密室幽閉恐懼症」的來源。民眾雖足不出戶，但在居家視聽環境中媒體似乎扮演著傳染煞死的媒介，每小時重複報導、單一訊息化疲勞轟炸著觀眾的知覺，不僅加強了SARS的煞死恐懼，相對地也削弱了面對他者死亡的內在強度與感受力；一味複製現場的報導方式，只有強化了人們的無助或無力感！抗疫後期，許多人指出並不想看電視新聞，收視只會造成高度的不安，整個社會情態成為了一公眾（抗疫）與媒體（傳播煞死的病媒）不必要的新對立心理。　肆、結論　　事實上，病毒可以被掌控或醫療工作情境安全就避免了諸多倫理的爭議與衝突，是故有效掌控SARS並確認防範之道，實為首要任務。不安全的環境才會需要抗壓性高的工作人員，高層/媒體眼光以是否遵照工作守則看待抗疫人員抗壓性有無（以留守／逃院分），「抗壓性」的說法與第四類病種都是公部門收編其人員權責規範的最佳利器，彷彿抗疫人員面對煞死無怨犧牲的工作倫理完全合理，而無視其中生命倫理與工作倫理的衝突性。既然SARS列為第四類較危險病種，醫護人員就有其新立場去爭取他/她們的工作權益，如工時、薪資、輪休期、照護模式、防護用具的周全性與足夠性、工作最佳安全環境的要求等。　　工作倫理、生命倫理孰輕孰重？二者如何找到其間的平衡點，忠孝如何兩全？我們的意見是政府、醫療機構提供安全的環境將可以避免醫護人員不抗煞的對立情勢。首先，政府、醫療機構可以參照各國多方機制，建置一安全無漏洞的安全　抗疫環境（從用具設計、防具提供、場所醫／病、疑似／可能病例分區等）來屏障醫護人員以及疑似/可能病患的身家安全。其次，建立起政府協同醫護人員抗SARS的心理認知點，即職場安全已建立在工作守則之前的倫理承諾，有具體實效的第一線抗SARS工作環境，如此一來不會使抗疫本身再度引發醫院安全的抗議聲浪，更重要的是，如此才能避免醫療環境上的工殤，避免院內因感染而病逝的抗煞烈蹟（註四）。總之，不讓堅持下去的人無端喪生，不讓懷疑的人繼續懷疑。　　醫病關係若在關係發展前就先被孽緣化，進而在共同抗煞情境下自私心作祟並互相敵視，此會發生更多不必要的人員傷亡。因此，在抗煞情境中，與個體及家庭相關的生命倫理理應放置在醫病關係相互信任的立足點上來互相爭取，否則兩敗俱傷，互不受利。院方應對醫護人員提供兼顧理性層面的場所安全和做出必要的心理建設（註五），而媒體也應多宣導疑似病例患者的安全措施、自癒力修養方法，以及提供醫病關係正面的心理資訊，如此抗煞機制才能有效發揮。　　媒體若要實質跟公眾站在抗疫的同一陣線，其所應著眼關注的是追蹤報導而非跟蹤側寫、作為真相調查而非表象閱讀、作為專業評論而非訴諸民怨，著力於抗疫失敗問題癥結點的提出與批判。媒體應避免只是病、死數據的疲乏「告知」和抗煞烈士「告別」式的凝造，或只是傳達死者/親屬的憤恨，重播追究責任的戲碼；媒體更應扮演監督之責，在SARS發生期間多聚焦於公眾利益的宣導與對第一線抗疫人員施以關懷與掌聲，在無煞時期政府、醫療機構強化防疫措施的建設考察，充分展現媒體專業倫理的風格，發揮媒體既是公器當有其公益之效果。　註釋：　　註一：依傳染病防治法，法定傳染病共分四類：　　　　　第一類傳染病：包括霍亂、鼠疫、黃熱病、狂犬病、伊波拉病毒出血熱，應立即通報，施予強制隔離治療。　　　　　第二類傳染病：分甲乙兩種，甲種包括流行性斑疹傷寒、白喉、流行性腦脊髓膜炎、傷寒、副傷寒、炭疽病，應於24小時內通報，施予強制隔離治療。乙種包括小兒麻痺症、桿菌性痢疾、阿米巴性痢疾、開放性肺結核，其報告時間除開放性肺結核得於一週內報告外，應於24小時內報告；原則上採勸告住院方式治療，必要時並得強制住院。　　　　　第三類傳染病：分甲乙兩種，甲種包括登革熱、瘧疾、麻疹、急性病毒性A型肝炎、腸道出血性大腸桿菌感染症、腸病毒感染併發重症，應於24小時內報告。乙種包括結核病（除開放性肺結核外）、日本腦炎、癩病、德國麻疹、先天性德國麻疹症候群、百日咳、猩紅熱、破傷風、恙蟲病、急性病毒性肝炎（除A型外）、腮腺炎、水痘、退伍軍人病、侵襲性b型嗜血桿菌感染症、梅毒、淋病、流行性感冒，應於一週內通報，必要時中央主管機關並得予以調整。本類傳染病，應視其病況採取適當之防治措施，必要時得比照第一類傳染病辦理。　　　　　第四類傳染病：其他新興傳染病及再浮現傳染病，由中央主管機關於指定時，規定其報告期限。而SARS目前被歸為第四類傳染病。　　註二：請見註一第四類。　　註三：從2003年5月12日到21日的九天裡，台灣的SARS確診病例猛增211例，被世界衛生組織指為“全球SARS傳染擴散速度最快地區”。　　註四：仁濟醫院懷孕護士胡貴芳，和平醫院護士林佳鈴、護理長陳靜秋、護理部副主任鄭雪慧與醫師林重威，高雄長庚醫師林永祥，骨骸入祀忠烈祠。　　註五：接觸SARS的心理準備　　http://web2.tmu.edu.tw/sars/health/index.htm　網站內有SARS心理健康相關文章。