第28期 SARS 倫理 社會 SARS風險管理大崩盤 葉保強
前言
現代社會面對愈來愈多的風險，由生化產業而來工業意外，大規模的工業污染，由汽車及其他現代運輸科技而來的交通意外，由隱藏在家居及商業建築物的火災空氣污染，或崩塌的風險；由核電廠意外而來的風險，傳染病的風險，基因食品或致癌物品的危險，恐怖主義攻擊的風險等。這些風險絕大部分都跟現代科技及生產有密切關係的。在台灣經常出現的酒駕所造成的傷亡，汽車被偷竊，當然是不容忽視的社會風險，大地震的風險是令很多台灣人長期處於不安的狀態，此外，今年春的爆發的SARS大規模感染當然是一個令人猶有餘悸的殺傷力大的社會風險。（註一）
為了減低及避免社會風險所製成的人命及財產的損失，過去幾十年，工程及科技界等專業組織與及政府相關的部門，逐漸發展出一門針對社會風險的研究，主要是利用科學方法，企圖用理性及客觀地分析風險的形成，結構，評估其出現的機率及其對社會的衝擊，與及有效管理風險之策略及方法。
本文試從社會風險管理這個進路，對煞役大感染的作一個初步的探討，尋找其對煞大感染管理失敗的原因。首先，簡單重溫社會風險管理的基本觀念。
什麼是社會風險管理
粗略而言，社會風險管理（societal risk management）包括了躑滅I分析及評估（risk analysis and assessment）、𠯢風險管理（risk management）。（Fischhoff, Lichtenstein, Slovic, Derby, Keeney, 1981, Hohenemser and Kasperon, 1982, Lambert, B. 1990，葉保強•文思慧，1986，葉保強，1986）社會首先要對威脅到人民生命財產的風險有所意識或警覺，才會出現對風險的分析及管理。這裡重要的社群首推政府及醫療公共衛生的專家及從業員，由這些社群及機構來教育公民及領導社會回應風險。風險分析及評是對辨認社會風險，了解其性質，對其出現的機率及對社會可能造成的破壞做科學的分析及評估，這些是高度的專業性技術性工作，由有相關知識及經驗的專家來執行。
風險管理是在風險分析及評估的基礎上，利用分析及評估的成果及知識，對相關的風險進行管理，其所涉及的範圍是相當廣泛，從社會到組織的層面來進行有效管理。這包括了風險的溝通、防堵，監察、控制，消除，及社會教育，及學習，及決定風險的社會可接受性（social acceptability of risk）及風險的分配正義問題（distributive justice of societal risk）等。風險的可接受性要回答的主要問題是：風險對誰來說可以接受？誰來決定？那個程度的風險是社會整體可以接受的？所根據的理由是什麼？由於社會可接受性必然會涉及社會的價值及倫理，因此這個部分的風險管理的複雜程度不會低於其科學技術面。事實上，由於民主社會中存在多元價值，價值衝突在所難免，在社會層面上決定風險的可接受性肯定難度很高。風險在社會上不同族群或社群的有落差的分配構成了風險的社會正義的考量，主要的問題是，誰應在何種條件之下承擔何種程度的風險？這些問題令社會風險的管理更形複雜及困難。
以煞大感染來說明風險管理策略。若大感染已經出現，管理的策略是要儘力對感染控制，防止其擴散。迅速將感染源隔離是一個行之有效的策略，越南社會雖然比台貧窮落後多，但郤很成功防止煞役的傳染，就是有效使用了這個策略。若感染尚未出現，事先策略就是出盡辨法令感染不發生。
一個社會是否能有效的管理社會風險，主要決定於這個社會是否對社會風險有理性的認知及無時不在的警覺能力，科技、人才、組織、政治執行力等各方面是否有足夠的能力及準備來回應風險，及社會是否有足夠的社會資本（social capital）及倫理資本（ethical capital）來促成合作及互信，約束違反公共利益的行為，統一步調同心同德，達致快速的回應及高度的協調。在煞役大感染中，有效的風險管理除了政府及醫護組織高警覺性，強有力的執行力（包括溝通與協調，及調動資源及人力）及快速反應外，公民社會的高度配合與合作同樣是關鍵的。不幸的是，在這一次煞役大攻擊中，合格的風險管理的幾乎每一個環節，不是全部崩盤，就是出現嚴重的錯失，無怪傷亡慘重。
一切從和平醫院封院說起
台灣在令次對抗煞疫情的亂象中，台北和平醫院在四月二十四日的封院事件是一個甚具標干意義的案子。和平醫院的防煞失敗，是煞疫向全島擴散的關鍵，充分代表了社會風險管理在組織層面上的失敗。通過和平醫院這個案子，可以清楚看到政府與院方的決策錯誤，管理失當，倫理虧損等各個面相。同時，這個案子提供了很多寶貴的反方面教材，讓我們從中學習一個合格的危險管理、有效的執行力，以關懷愛心為基礎的醫護文化所不應有的東西。
由於和平事件的重要性，不妨對這宗封院事件作一個較為詳細的描述，然後再檢討其風險管理問題。壹周刊記者在和平醫院封院前混入醫院，在留院的一百小時內親眼目睹院內一些鮮為人知的狀態。依報導，封院後院內秩序大亂、人心惶惶，管理之完全失效實在令人震驚。（註二）
台灣出現第一個SARS病例是在三月中，一直到四月十五日病例就增至二十三個。四月二十二日晚上，中央政府的衛生署就提醒台北市衛生局長防疫措施失效，市立的和平醫院要準備封院。二十四日，疑似病例已升至六十名（包括十六個醫護人員集體感染SARS），市長馬英九清早召開緊急會議，決定和平醫院在中午「封院」。當天仍有四千多人前往和平看診拿藥。中午十二點醫院宣布全面封閉，所有人員不准外出。當時很多醫護人員趁機溜走，十名院內的民眾也逃離現場。
封院後，留院的醫護人員緊急開會，有人建議把病患集中在一棟，與無病的分隔開來，但沒有結論，很多醫師離開會場，分別急電回家作各種安排，大家不解為何如此突然，完全沒有配套措施。（早在SARS病患曹姓婦女和胡姓男子入院後，院內就猜測可能會有封院一天，但絕想不到毫無預警就封院了）。一名醫師指稱早在二十二日院內發生感染後就應封院，但院方郤沒有動作，還開放門診接受病人。（註三）
和平封院後的亂象
和平醫院封院後的第一個早上（二十五日），院長吳康文與員工開會。會中有人將和平醫院的情況跟電影《危機總動員》的情節作類比，問政府是否會把醫院炸掉！員工之焦慮與不平之情緒可見一班！事實上，在全無有效的分離區隔，及缺乏防護衣及口罩的情況下，員工的憂心及不平是完全可以理解的。這亦是和平醫院封院重大的缺失之一。
二十五日晚上，護士坐在暗暗的候診室看電視，市長馬英九就在封院期間有護理人員脫逃這事，重話：「醫護抗命等於敵前抗命。」，即時令院內群情激動。員工憤憤不平是完全可以理解的，因為照顧SARS的員工，開始時只有口罩，連防護衣都沒有。由於防護衣不夠用，一經脫下就不能再用，為了節省使用，員工索性強忍八小時才上廁所。其後，防護衣等供應稍為充裕，員工的不方便並沒有因此而減少。為了防止疫情擴散，院內關了空調，在沒有空調的房間著這些密不通風的防護衣會大汗淋漓，體力消耗很大，但他們要工作八個小時。
二十七日晚上，台北市衛生局長邱淑媞和及前局長葉金川親到和平醫院視察情。與他們二人會面的院內員工二十餘人戴著口罩，葉金川穿著防護衣，但沒蓋住頭，然而，邱淑媞穿上空人式的防護衣和頭罩，還帶著氧氣筒，令人觸目。當時有人對局長表達不滿情緒，同時問局長是曾否拒絕醫院協會進來協助的要求，交談氣氛很僵，同時，院內員工目睹局長如此安全的裝備，與他們形同虛設的防護，心中自不好受。
從二十四日封院到二十七日早上，由於防護的措施漏洞百出，受到交叉感染的人數劇增，由八人暴增至超過五十人，而其中一層樓的新增病患全是護理人員。由於疫情蔓延迅速，院方終為到B棟的員工派發防護衣，及為B棟六樓的每個房間提供兩台電風扇，並在下午派發漂白水來消毒。但這些動作應在未封院前就做好，現時危機加深才做實在是來得太晚了！
封院期間，由於沒有足夠的防護，員工想盡方法，包括每天喝「白開水加醋加鹽」、吃中藥，企圖增強自已免受感染的能力；每天清早上，許多病患家屬和員工爬樓梯健身，或在頂樓打拳。員工及病患家屬都視醫院如同監獄一般。
封院初期，留院的員工對這次封院事件作了被步的檢討，指政府及院方高層都做得不對。首先，當最被被發現有疑似病例時，院方就開始隱瞞疫情，不只對外界隱瞞，同時不將疫情告知員工，令疫情不斷惡化，許多人無辜受害。後來被媒體踢爆後，病患家屬急想轉院，院長還指令醫生安撫家屬，勸他們不用離開留。
和平醫院為了效益，要多看病人，有疑似病患發現之後（星期三）門診仍繼續開，星期四院方原初打算關閉門診，但衛生局長說，預約掛號的仍可前來看診。衛生局長這些決定令人費解不只這宗，在二十四日行政院突然下令封院時，和平的醫生就建議採分級隔離措施，把SARS病患家屬、疑似病例、和沒症狀分別隔離，送到院外不同地點，但衛生局郤不同意這個建議。
高層為何隱瞞疫情？
從4月24日封院至5月6日為止，SARS風暴蔓延迅速，疑似和可能病例已經超過311例，而其中三分之一是經由和平醫院傳開的；11死亡個例中，和平就有9人！單從感染的數字來看，就知道和平醫院一定出現一些需要更深入了解的因素！
根據有關方面的調查，疫情之迅速蔓延，主要原因是和平醫院的管理的失誤，院長及感染控制室主任隱瞞及延誤向有關方面報告；這些失誤導致了院內護理人員及多名病人死亡！
直到二十二日，感染的醫護人員多達七人，院方才知道事態嚴重，無法再隱瞞時才向衛生局告報，但這時為時已晚，疫情已速迅往外擴散。因為被吳等人瞞騙的員工及病人，在24日封院之前，已陸續往台大、仁濟、高雄長庚等醫院跑，這裡涉及的人數不少：九百多名員工和數千病人，這樣的交叉感染令SARS如野火般由醫院擴散到社區，由北台灣擴散到南台灣。
24日封院後二週內，和平醫院內的8B病房就有三十位醫護人員受到感染（院方高層在封院之前明知8B病房是SARS感染重災區時，還將一般的病人送到病房中入住！），全台的一百四十個病例都來自和平醫院，更使台北市接近和平醫院的社區──萬華區、中正區，受到感染的威脅。
值得問的是，究竟醫院院長為何要隱瞞疫情？是他個人的疏忽？專業操守不足？還是有一些組織的誘因或政治因素，令高級的高級醫護專業人員這樣輕率處理這些人命攸關的事？要深入了解隱瞞的原因，非得從更廣的角度來探討不可。
和平醫院其實早在四月初就已有SARS病人入住，但當時政治環境是SARS「三零」──零病例、零死亡、零輸出。不管是中央還是地方的官員都對這個「功績」沾沾自喜，輕視疫情之危險性溢於言表，以為煞疫不會在台灣出現。大環境是一片叫好，官場積習已深的奉承文化中的大小官僚只會一味唱好，就算事實並非如何，亦無人敢說不。
今次犯案的主角之和平院長吳康文在這種風頭火勢時，有很強的誘因避免與政府唱反調，隱瞞疫情成為很自然的傾向。雖然如此，吳之甘冒違反醫護專業倫理，甚至相關的法令來隱匿疫情，若從一個理性人的角度而言，此舉可能要付出昂貴的代價，是極之劃不來的；因為根據傳染病防治條例，其行為可能導致吊銷醫生執照，及醫院也可能被迫關門。但為何吳仍要冒險隱瞞？原因可能如下：一方面吳氏理性計算能力之不足，不知此舉得不償失；或可能吳氏心存僥倖，以為疫情自己會消失，因此可以模糊過關！其三，亦可能反映吳氏本人扭曲的價值傾向──保存政府的面子比保護別人（自己的員工及病人）的健康生命來得重要，因此才做出一連串旁觀者一眼就看出不智及缺德之舉。
和平醫院封院事實上引發的一連串基本的問題，包括了院方是否有隱匿SARS疫情，令感染擴散、是否有人由於在不知情的情況之下受到感染因而喪命？在沒有配套措施政府決定封院這個決定是否正確？院方要求醫護人員在沒有口罩防護衣的情況下照顧病人，是否有違醫院管理的倫理？
除了這些明顯的問題之外，一些更深層的問題，亦值得深思。這些問題包括：為何和平醫院會首先受到感染？中央政府為何在三月中國外感染蔓延時沒有提高警覺，作好適當的準備來防止然疫入侵？自和平醫院封院後，其他的醫院為何接二連三地出現受到感染，且隱匿疫情？隱匿疫情是個別人的行為，還是一些體制上的誘因令隱匿（至少對隱匿者而言）比公開疫情帶來更大的利益？為何政府（決策層及執行官僚）的防疫處處處出現破洞，是無能？還是無良（還是兩者皆是）？防疫的頻頻失誤，亂象百出，是醫療問題還是政治問題？
「小眼睛」決策的沉重代價
台灣SARS疫情之所以失控，與中央及地方政府有關方面輕忽職守、官僚無能、管理混亂、政治對抗等息息相關，而和平醫院的破洞，及其他醫院的缺乏公共利益關懷的決策，亦是疫情快速擴散到其他的地方的主因。自從疫情告急之後，由於中央及地方政府缺乏果斷的領導及有效的協調，各個醫院診各自為政，本能反應，亂作一團，各醫院的急診室的亂象就是一個很好的寫照。組織與組織之間的缺乏協調及合作，小我之外完全沒有大我，私利之外沒有公德的組織文化，導致社會層面的風險管理的崩解。
從個別的醫院或診所的立場來看，假若急診室收到SARS病患，一個很可能的反應就是關閉急診室。問題是，這個動作會帶來什麼的效果？不用什麼的想像力都可以回答，如果每一家醫院及診所都這樣做，那些一般緊急患病者就會投靠無門，嚴重的會延誤就醫，甚至有生命危險。事實上，4月後旬至5月中正出現了這個連鎖反應。5月20日前台大醫院由於有大量SARS病患湧來，無法負荷而將急診室關閉，其他的醫院或診所都爭相傚优，一旦收到SARS病患，就第一時間關閉診所！然後設法將病患轉到別家醫院去。
就不少的小型醫院及診所而言，因於醫護人員對SARS疫情了解不深，不知如何處理病患，同時這些醫院診所都怕病患會惹附近居民嫌棄，影響生意，對懷疑SARS病患都一律往外轉診。問題是，若每家醫院都這樣做的話，後果是不難想像的。可悲的是，這個典型的囚犯兩難的情況，正迅速在台北及其他地區不斷地複製。
全台大小醫院合起來有3百多家，如所有醫院都採這個做法時，混亂是必然的結果。病患像人球般被?來?去，病毒隨之迅速蔓延開去；連帶受害的是非SARS的急症病人。從個別的醫院的理性考量來看，尤其是在目前的健保制度要求每個醫院講求效益的壓力之下，來診病人的數目愈多生意就愈好，若接收病患必然會嚇怕可能前來就診的其他病人，這無疑等於向自己的腰包開玩笑！
據聞台北市中正區的郵政醫院在5月中收到一個SARS病人，醫院立刻宣布急診關閉一周，門上貼著「消毒中」的紙條。跟著是鄰近的台北市立婦幼醫院的急診關閉。依照政府最新推出的「SARS分級照護責任區」的規定，郵政醫院負責SARS病人的初診，中興醫院和婦幼醫院負責複診，而台大醫院則負責診治病情嚴重的病人。但實際情況郤不是這樣，醫院沒有依規定來分工，台大和郵政醫院關閉了的急診室，婦幼醫院急診半關閉，只有中興醫院急診在支撐著。據聞有疑似病患到了郵政醫院，但郤無法快速轉送到別家醫院做複診，病人就卡在那裡。
顯然政府的協調工作及各醫院之間之合作出現了嚴重問題。值得注意的是，這些醫院都位於台北市的兩處SARS高風險區的中正、萬華區！令人心寒的是，這種現象在全台都相當普遍，不單只出現在台北市。有些醫院根本就無適合防煞的設備，包括沒有隔離病房，因此就把疑似SARS病人關在救護車裡，被運到各醫院，尋求收容。
依政府的法令，醫院是不可隨意關閉急診室的，就算要關，也必須先向縣市衛生局報告，經評估是否會影響民眾才獲批准。如果醫院關閉急診室，或拒絕急病患者就醫，及因此導致延誤病情的話，可依醫療法受罰；若拒絕醫治傳染病患，可被罰一至十五萬。法律是一回事，人民是否守法是另一回事；在一個社會資本正不斷地流失及被侵蝕的社會，法律及道德已經無法有效約束成員，成為成員合作的規範了。
一個以狹隘的營利目的而作的決策對公共利益的損害是不言而喻了。事實證明，本，在做決策時心中只有個別醫院的商業利益，公共利益當然要靠邊站。這種「小眼睛、小鼻子」的決策，社會賠上極大的成本是注定的了。
風險管理中的兩個策略－事前預防及事後的防堵及隔離，在這次回應的煞役風險中都沒有有效地執行。事先策略未有被使用主要是政府的責任，錯失一個防止煞感染進入台灣的良機。3月香港淘大煞情感染嚴重，有關官員就應有這方面的風險意識，啟動事先策略，在機場及所有港口嚴格執行篩檢及堵截措施，令感染源無法入台。事實上，台灣的煞感染是一名曹姓女子在搭乘自強號時被一名由香港淘大花園來台姓曾男子所傳染的！中鼎公司員工受到煞感染時，若當時政府有關部門有應有的警覺作出快速有效的防堵措施，煞情可能會全面改寫。
無論是和平醫院或其他的醫院及有關方面的事後管理策略亦錯漏百出，無論從風險意識、溝通、控制、消除、學習及社會教育方面都嚴重失分。要有效管理如煞大感染這類殺傷力大的傳染病社會風險，必需先有高度風險意識，然而，不管是政府、和平醫院還是其他醫院的領導對這煞役的風險意識明顯不夠高，反應遲緩，準備不足。無論醫院內部或院與院之間，及與政府及對社會的溝通出現嚴重的缺失，加上社會資本薄弱，組織文化封閉威權，缺乏講真話的傳統，專業倫理乏缺，致令隱瞞真相，蒙上欺下，本位主義，官僚主義及價值扭曲等等的負面因素在這場煞役不斷重複地出現，決定了這場煞役防衛戰必敗的宿命。
註釋
註一：本文部內分內容取材自筆者在今年2003年6月在【信報】專欄發表的文章。
註二：資料來自【壹周刊】2003年5月1日及5月8日；【蘋果日報】及【中國時報】在4月至5月的報導綜合而成。這些報導與後來政府有關方面的調查結果大體上是吻合的。
註三：政府已經對和平醫院封院事件做完 了調查，並對醫院主要有關人士的責任歸屬問題作出決定，院長吳康文由於被判隱匿病情，被取銷了醫生執照，及被免去院長一職，感染控制科主任林榮第被罰停職半年，及要接受培訓半年。和平醫院事件的一些深層意義，包括了中央與地方政府之間的政治角力，官僚機關及醫護組織之間之缺乏協調，醫院缺乏講真話的組織文化，及過份重視效益而忽略醫療關懷的護理文化等，都是導致無辜生命失去的原因。事實上，整個公共衛生系統其實沒有足夠的能力及準備打這一場煞役。長期以來，由於資源分配的不足，及未被重視，傳染科是受到忽視的領域，無論從科研及人才的培訓都嚴重不足，一到用時，根本就缺乏可以調動的專家來協助解決問題。政府在整個事件中風險上的多處失誤，由於篇幅所限無法詳細分析。
參考文獻
1. Fischhoff, B. and S. Lichtenstein, P. Slovic, S. L. Derby, and R. L. Keeney, 1981, Acceptable Risk, Cambridge, Cambridge University Press.
2. Hohenemser, C. and J. X. Kasperon, 1982, Risk in the Technological Society, Boulder, Colorado, Westview Press.
3. Lambert, B. 1990, How Safe is Safe? Radiation Controversies Explained, London: Unwin.
4. 葉保強、文思慧，1986年，〈核電安全評估的限制與困難〉《九十年代》7月，38-41頁。
5. 葉保強，1986〈能源決策制度芻議〉《鵝湖月刊》136，10月，48-52頁。
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