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第28期 SARS 倫理 社會
從高雄長庚SARS院內感染事件論醫院的風險溝通問題
黃漢忠
壹、事件之經過
自從台灣在三月初出現嚴重急性 呼吸症候群（Severe Acute Respiratory Syndrome，簡稱SARS）之疫情時，高雄長庚醫院即組成因應小組，由醫師蒐集資訊研議對抗良方，規劃從病患入院動線到專用電梯和載送過程如何消毒等。隨後台北疫情愈趨緊張，院內的急診醫師也在院方命令下戴上口罩，遵循問診程序必備步驟，先問有無發燒、咳嗽等症狀，再問從2月1日後有無到過疫區等（註二）。
直到4月26日傍晚，一名林姓婦人到高雄長庚急診，當醫師按程序詢問她是否到過疫區或其他醫院就診時，她都加以否認。因她呼吸急促又發燒，在急診等待3個小時後，立即送至11樓A區的胸腔科病房，不料隨後幾天竟急速惡化，出現呼吸困難且有衰竭現象，決定插管搶救。由於她的病情與SARS的症狀極為類似，令醫師強烈懷疑，在向其住在台北的親屬追問下，始發現她曾於4月17日到仁濟醫院看診，院方於30日中午將她送至負壓隔離病房（註三）。
針對上述事件，院長陳肇隆決定召回相關醫護人員進行檢查並隔離，第一批32包括9名醫師23名護士，由感染科主任劉建衛逐一清查，發現其中曾為林姓婦人插管的住院醫師林永祥、兩名吳姓及蘇姓醫師，以及及護士陳雅惠3人皆陸續發燒，肺部出現浸潤現象（其中林永祥醫師於5月16日殉職）。隔天持續召回相關的行政人員、取藥小姐及清潔工等。陳肇隆並逐一到相關的急診、胸腔科病房說明實際狀況和院方處置作業，期能藉以安頓民心，避免引發恐慌效應。同時林姓婦人所住11A病房區護理人員全部撤離隔離，換另一批護理人員接手（註四）。
就在第一波隔離員工即將滿14天隔離期之際，竟爆發一名曾於4月25日進12樓A區內科病房住院的陳姓牙醫，5月9日於高雄榮民總醫院病逝，被列為SARS可能病例。另有一名和林姓婦人在11樓A區病房區住隔病房的潘老太太，於5月8日病逝，而曾經在院內照顧該病患並分別住在台北、台中、台南的四名家屬，皆出現疑似SARS的症狀，懷疑於高雄長庚有關（註五）。
院方於5月11日持續追查，召回11樓胸腔科和12樓內科醫護人員，全部清查重新確認，發現其中已有8人發燒，隔天並擴大範圍到53人。除發病的人住進隔離病房外，集中隔離者被安置在新建的宿舍大樓。在無法確認感染源前，院方決定將有關的樓層全部封閉，以11樓為中心往上往下延伸，淨空層樓A病房區，隨著病患不斷湧入，封鎖範圍逐漸擴大，15日連夜將13樓病房區病患移往10樓安置，全面進行消毒，並將待隔離病房專區趕建完成，持續淨空10到12樓（註六）。此外，13日院方派醫師在急診入口把關，向病患說明院內狀況，勸導病患轉至其他醫院就醫（註七）。
但是，長庚在逐步淨空感染樓層的處置過程中，未事先告知南部其他醫學中心、教學醫院，也未確實做好病患管控，以致於部分長庚的病患自行前往其他醫院看診，造成南部其他醫院感染。例如一名住在8樓的腎臟病患，14晚出現發燒現象，院方追查發現該名病患曾到過中國大陸，立即送入隔離病房觀察。因護理人員據實告知其他病患有疑慮可轉院，引起部分病患和家屬恐慌，夜間紛紛趕辦出院手續，一時之間多人從8C病房出走（註八）。
隨著疫情持續升高，院方發言人陳順勝與疾病管制局SARS南區防疫小組成員實地勘查醫療人員和病人進出動線後，於15日下午宣佈7項緊急應變措施：一、圍堵隔離，逐步封樓，將所有疑似或可能SARS病患集中在13A病房，若病房爆滿時，另闢12A病房。二、徹底執行分區隔離政策，所有人員不相往來接觸。三、強化組織，統一指揮，動員全院同仁分組分類投疫。四、北院區支援團隊隨時待命。五、配合政府之抗疫政策，接受政府指揮，疫情資訊透明化，將所有資料呈報高雄縣衛生局。六、即日起暫停急診、門診作業兩星期，並關閉地下室和商店街。七、停止門診、急診期間，在門外搭棚，成立防疫診斷中心，舒緩南部SARS病患壓力（註九）。
除了上述措施外，院方緊急將人員分隔在醫學大樓及兒童醫院兩棟獨立建築內，不過院內一名護士5月15日向媒體透露，隔離過程中，院方並未調查每位醫護人員不同的病患接觸史作隔離依據，一切僅依憑管理中心的主觀認定為之。由於院方強制祭出封口令，這名護士透過管道才聯繫上媒體。她透露，院內護理人員經常會有輪調的情況，在她所認識的同事中，就有一位曾接觸過疑似感染SARS的胸腔科王逸熙醫師，卻沒有被隔離在醫院大樓內。萬一這名同事感染SARS卻不知情，而繼續在兒童醫院內協助看診，便很可能會感染到其他民眾或醫護人員。此外，她指出醫學大樓內真正落實隔離的區域也僅限於A區，許多懷疑自己接觸過胸腔科王醫師的人員，想要回家進行隔離，但院方要他們辦理「借假」手續，事後必須「還休」（註十）。
在這樣的情況下，院內傳出工作人員相繼辭職或藉故休長假，甚至有護士未到班「落跑」，院方亦承認有這種情況出現，但只屬少數，院方決定對未請假的疑似落跑者將以曠職處，超過三天即視同主動離職。此外，陸續有醫護人員向立法委員求助。立委邱毅指出，醫護人員抱怨院方讓年輕的住院醫師及護士在不知情的情況下，處理疑似SARS病患。立委陳其邁則說，院方公佈疫情速度太慢，醫師都得等到隔天看報紙，才知道自己醫院發生甚麼事。立委余政道則指責院方隱匿疫情，已殉職的林永祥醫師5月3日就發燒，但院方卻直到8日才向疫管局公佈（註十一）。
直到5月16日，院方首度證實院內於5月7日至10日間爆發第二波群聚感染。當時院方將一名疑似感染SARS的胸腔科患者，在不知情的情況下送入8樓腎臟科病房收治，隨後有兩名護士發燒，有部分病患獲悉此事後緊急辦理出院。此外，6樓亦有一名具肺結核病史病患發燒，清查接觸的14名醫護中有4名體溫偏高。針對此一感染事件，院方緊急擴大封鎖樓層，除8到12樓封閉管制外，6樓亦緊急淨空。其中，13樓為負壓隔離病房專區和胸腔科加護病房，屬高污染區的11樓和12樓封閉，但保留兩樓層加護病房區隔離病房，10樓列為低污染區，A病房區封閉、B病房區管制，C和D病房區照常運作。院方並將病患分四級分樓層安置，可能病例送入隔離病房專區，疑似病例就地安置隔離，不太像病例暫予觀察但需提高警覺，以及排除病例（註十二）。另外，長庚兒童醫院婦產科護士也發燒，與其姊在高雄長庚住院，外傳兒童兒童醫院醫護人員到醫學大樓支援，院方予以否認，但於5月18日暫停兒童醫院急診及門診（註十三）。
隨後，造成高雄長庚醫院院內感染的超級感染源之林姓婦人與曾前住探望 的弟弟於5月19日先後不治。面對外界的指責，其子辯稱，當醫師開始追問其母病史及接觸史時，兩兄弟都不清楚，其舅打電話詢問在台北的親友後，才得悉其母曾於4月17日到仁濟醫院看診，而其姨母又於4月25日持其母之健保卡代為到仁濟看X光片結果。他並指出，事後他看健保卡，高雄長庚醫院蓋章時為第三格，第一格就是仁濟醫院（日期4月25日），媽媽不識字，他和哥哥不知媽媽在台北的就醫史，加上一直在醫院照顧媽媽，也不知道仁濟於27日被封院的消息。
一直到5月17日以後，高雄長庚始沒有再出現新的SARS病例。根據院方於5月20日的統計，全院總計57名通報病例，其中11人已死亡，尚有22人在住院中。同時，當天遭隔離員工人數總計173人，其中員工住院隔離治療13人（註十四）。此外，接收因曾到高雄長庚而感染SARS的病患之醫院偏及高雄縣市、澎湖、屏東、台東、台南等地，其中尤以高雄醫學院附屬醫院最為嚴重。根據該院於5月24日的統計，已收治43名疑似病例，其中死亡病例累計13人，有十多人來自高雄長庚（註十五）。
關於高雄長庚是否有延遲通報、隱匿病情的問題，高雄地檢署日前已展開調查，而行政院衛生署已於5月21日對該院開立處分書，處以一百五十萬元罰鍰（註十六）。該院院長陳肇隆曾於5月20日表示，外界評擊院方延遲通報，關鍵可能出在住院醫師林永祥的通報時間點。他說林永祥於5月3日出現症狀，病情為發燒和扁桃腺發炎、化膿，但並沒有呼吸道症狀，並未符合衛生署之通報定義，故未及時通報。直到5月10日林永祥出現呼吸道症狀且X光顯示肺部有稍微浸潤，院方即通報衛生單位。目前該案仍在調查中（註十七）。
貳、從感染事件所突顯之醫院的因應措施及風險溝通問題
從上述的事件經過來看，高雄長庚似乎對SARS的感染問題已早有準備，這或許是其院內感染到後來受到控制，而其情況並沒有如台北和平醫院嚴重的原因。但是，為甚麼在院方早有預警的情況下，仍然發生院內感染的事件，造成至少11人死亡的悲劇，並使得南部許多醫院都受其影響而出現感染SARS的病例？
首先，在篩檢病患的程序上，院方的處理方式即出現漏洞。雖然院方在事前已經命令所有醫師必須查明病患的接觸史，而當感染源林姓婦人來求診時，負責的醫師亦已按照院方的指示來問診，但由於林姓婦人並沒有確實回答，所以並未及時發現其為SARS的可能病患而予以隔離。雖然在醫護人員的不斷追蹤下，終於得知該婦人曾經到仁濟就診，但距該婦人入院的時間已相隔五天，已造成許多照顧她的醫護人員及同房的病患之感染。由此可見，只是透過醫師的問診，並未能有效地查出病患是否已感染SARS，一方面由於病患可能對自己的病情及接觸史無所知或所知不多（例如林姓婦人就誤以為自己是腎結石），另一方面亦由於病患可能因恐慌或深怕被拒診而隱瞞病情。而且，從病患卦號到與醫師接觸前可能要經過院內許多地方，在這些地方出入的人都可能有被感染的危險。因此，許多醫院（包括高雄長庚）後來在院外先設置篩檢站，並由政府提供各醫院的病患名單，遇到疑似SARS的病患先予以隔離處理，是比較可行的防堵辦法。此外，雖然林姓婦人並未將其接觸史向院方確實告知，但正如其子後來的辯解所言，其母的健保卡背後早已蓋有仁濟醫院的印象，如果院方事前先告知負責掛號的人員，在病患入院時應先檢查病人的健保卡，或許就能避免這次悲劇的發生。
其次，當院內感染爆發後，醫院管理階層與基層的醫護人員出現嚴重的溝通上的障礙。醫護人員認為院方完全不了解他們實際的狀況，包括調班的情形以及同事之間接觸的情形，因而對院方何者需要被隔離的決定其防止交互感染的效力產生懷疑。另一方面，由於院方的決策過程透明度甚低，以致於基層的醫護人員甚至要透過隔天的報紙才能知悉自己醫院所發生的事情。此外，部分醫護人員抱怨院方都把第一線的防疫及治療病患的工作推給年輕的醫護人員來執行，而資深的員工都退居幕後，這對於防疫的效力及士氣而言都有相當大的傷害。例如按照一般的規定，住院醫師為病人插管的工作應在資深的醫師陪同指導的情況下進行，但當殉職的林永祥醫師為林姓婦人插管時，只有兩位實習醫師在旁協助，可能是由於林醫師的經驗不足，所費的時間相當久，以致於增加了其感染的可能性。由此可見，院方的決策過程可能都只是單向的由上而下的決定，缺乏高層與基層雙向的溝通，而且階級深嚴，基層的醫護人員只得唯命是從，缺乏表達意見的機會，這不只會影響員工的情緒，亦可能會使得管理階層無法即時掌握有關防疫的重要訊息。
此外，在整個防疫過程中，高雄長庚與政府各級衛生單位及中南部各大醫院亦缺乏應有的互動。當院方因知悉有病患感染SARS而決定淨空部分樓層時，完全沒有告知附近其他的醫院其相關的措施，甚至告訴當時在院內的病患，如果擔心被感染的話可以立刻轉院，導致部分院內病患在院方執行淨空樓層的動作時逃出醫院或者申請出院。幸好附近的醫院如高雄榮民總醫院及高雄醫學院附屬醫院早有準備，在收治病患時先詢問他們是否到過高雄長庚，否則當其他醫院在不知情的情況下收治了感染SARS的病患，便很可能會引起這些醫院的院內感染，造成南部地區更嚴重的疫情。由此可見，高雄長庚在實施相關的防疫措施時，可能只考慮到自己醫院本身的狀況，而沒有顧及到其任何動作都可能對高雄地區、附近的醫院，甚至整個台灣的疫情有一定的影響；而醫院之間及醫院與政府各衛生單位之間缺乏充分的合作及協調，正是台灣這一次SARS疫情嚴重的主要原因之一。
從上述的三個問題來看，其中兩個皆與風險溝通（risk communication）的問題有關，而在面對SARS這種新的傳染病之情況下，風險溝通的問題便顯得特別重要。因為目前醫學界對SARS的病因、傳染的方式及治療的方法都不甚了解，一個良好的風險溝通之情境，不只能讓一家醫院的基層醫護人員及其他醫院與衛生單位充分了解到該醫院的管理階層所規畫的因應措施並與之同心協力，亦能使該醫院的管理階層透過與其院內的醫護人員及其他院外的衛生單位之合作，充分掌握相關病患的資訊及各種發生感染的可能性。但是，亦正是在這種不確定的情況下，容易造成院內管理階層與基層的醫護人員之間，以及各醫院之間彼此的互不信任，造成風險溝通上的困難。應採取哪些步驟，以避免這種互不信任的情況發生，便成為了每家面對像SARS這樣不確定的傳染病之醫院所必須事先考慮的問題。
參、改善的可能方向
事實上，風險問題在現代社會中愈趨嚴重。由於人類不斷對自然環境進行開發，引生出許多前所未有的環境污染及公共衛生的問題，諸如核能污染、污水、基因改良食物及狂牛症等（SARS這種病毒很可能就是人類過度取用野生動物所引生的惡果）。有鑑於此，英國衛生部曾經針對此等問題組織一連串相關的研究，並將其中一個會議的成果結集成《風險溝通及公共衛生》一書（註十八）。該書主要討論公共衛生單位如何向公眾溝通各種不同種類的風險之問題，並提出風險溝通應從過住「強調民眾容易誤解」的進路，過渡到「強調公眾對風險的反應有其合理性、專家與非專家的觀點應該在一個雙向的過程中彼此相告知」的進路（註十九）。
在該書中，其中有一篇名為〈作為一決策過程的風險溝通〉的文章中特別提到，風險溝通不應只被視為是風險評估之後的一個附加物，而應該被視為決策過程中的一部分。在進行風險溝通的過程前，應先作事前的瀏覽（scanning），確認各種潛在的困難及相關的涉利者（stakeholder）包括有哪些人。在確認各種潛在的溝通困難方面，包括了去檢查各種「引起恐慌的因素」（fright factors） 及「引發媒體追蹤的特徵」（media triggers），有助於為最容易引起失控的事件提供粗略但快速的診斷。至於確認相關的涉利者，包括那些受此問題所影響的人及那些其行動對所發生的事會有某些影響的人，設想他們對事件的可能反應，則有助於釐清溝通的目標，例如知道我們利用風險溝通希望去影響哪些人以及如何影響他們。此外，涉利者不只是包括了溝通中的那些直接的聽眾，因為溝通的影響可能非常廣泛，所以任何必須對付該風險的人以及任何必須應付其他人的反應之結果的人亦應該包括在內（註二十）。
此外，該文的作者們亦提到，在溝通的過程中，主動的溝通者不應只是把相關的訊息傳遞（communicate at）給相關的涉利者，而是應該與那些涉利者一起溝通（communicate with）。因此，那些涉利者不只是被告知而已，亦應提供充分的機會讓他們對相關的風險處理有所貢獻，這樣不但能建立彼此之間的信賴，而且亦時常能接收到有價值的訊息。反之，如果那些涉利者在溝通的過程中感覺到被忽略，則雖然有充分的對話，但他們仍然會採取敵對的立場相對待（註二十一）。在該書的另一篇文章〈協商公共衛生的風險－參與的模型〉中，作者則提出以「風險協商」（risk negotiation）代替「風險溝通」（risk communication）。因為在不斷的科技發展下，公共衛生單位及專業醫療人士對各種新型的風險問題並沒有相當的了解，而由於公眾習慣在保護主義的方式下聽從政府的指令，所以一旦他們發現政府其實無力於解決相關的風險問題時，他們便會對政府失去信心。因此，解決的方法在於讓民眾參與處理風險問題的決策過程，一方面讓民眾了解到處理這些新型的風險問題有其困難，重建民眾對相關衛生單位及專業人士的信心，另一方面亦讓政府單位及專業人士意識到民眾在面對各種風險問題時其實並不是原來所像想的無知，而是能對問題的解決有一定的貢獻（註二十二）。
從高雄長庚的管理階層在這一次院內SARS的感染事件中的表現來看，該院的管理階層對可能的涉利者之認定過於狹窄，或甚至有只顧及自己醫院的利益而不考慮是否會影響到其他醫院之嫌，以致於把其中最重要的涉利者－其他相關的醫院，完全排除在外。因此，在這些醫院不知道該醫院已採取了甚麼措施之情況下，接收了許多來自該醫院的病患。此外，該院的風險溝通的方式都是單向式的，甚至有隱瞞的狀況發生，一旦基層的醫護人員感覺到院方處理感染的措施無效，便完全喪失信心而紛紛呈辭。由此可見，重訂涉利者的範圍、建立各醫院之間的合作及協調機制，以及以風險協商的方式，讓基層的醫護人員參與院方有關風險處理問題的決策，可能是在這一次教訓以後所可能採取之改善風險溝通之道。
註釋：
註一：本文有關風險溝通的討論，多出於中央大學哲學研究所葉保強教授之建議與提點，特此致謝。
註二：節錄自中國時報92年5月16日報導。
註三：節錄自中國時報92年5月13、16日報導。
註四：節錄自中國時報92年5月14、16日報導。
註五：節錄自中國時報92年5月13、16日報導。
註六：節錄自中國時報92年5月16日報導。
註七：節錄自中國時報92年5月14日報導。
註八：節錄自中國時報92年5月15、16日報導。
註九：節錄自中國時報92年5月16日報導。
註十：節錄自中國時報92年5月16日報導。
註十一：節錄自中國時報92年5月18日報導。
註十二：同上。
註十三：節錄自中國時報92年5月18、19日報導。
註十四：節錄自中國時報92年5月21日報導。
註十五：節錄自中國時報92年5月25日報導。
註十六：見中國時報92年5月22日報導。
註十七：節錄自中國時報92年5月21日報導。
註十八：Peter Bennett and Kenneth Calman (eds.), Risk Communication and Public Health (Oxford: Oxford University Press, 1999).
註十九：同上，p. 3。
註二十：Peter Bennett, David Coles and Anne Mcdonald, “Risk Communication as a Decision Process”, 見註18，pp. 208-212。
註廿一：同上，pp. 212-3。
註廿二：Anna Coote and Jane Franklin, “Negotiating risks to public health- models for participation”, 見註18，pp. 183-194。
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