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第31期 母親與胎兒的倫理關係
護理人員對協助人工流產的倫理衝突
郭素珍
前言
台灣當前的醫療產業正面臨前所未有的困境，醫療科技不斷進步，民眾教育水準提昇，護理人力已達飽和，健保給付與衛生法規限制，使得台灣醫療產業的變革正方興未艾，這樣的重塑卻挑戰著人倫物我的傳統關係；也衝擊醫病、護病關係與醫師、護士的良知良能。同時，倫理又與每日之醫院工作息息相關，倫理不僅是護理人員每天須面對的困擾，也是醫院管理者需面對考慮的問題；在醫院裡，常因照護行為引發護病關係的對立；然而護理倫理的存在卻可防患未然，也能成為醫院管理者策略的考量。
如今的醫病、護病關係又遠較過去要複雜許多，醫學界和醫療專業人員是否有責任須不斷地反省自己的道德責任，來加強臨床生命倫理學的教育訓練，和虛心地和社會大眾溝通對話。而政府部門和社會大眾是否也有責任多認識醫療專業的角色和極限？例如人類的生死問題即是醫療界極想突破的議題，如何界定生命的開始及死亡，過程中如何有適當的行為等。其中人工流產即深受大家的重視與討論，甚至政府在優生保健法中對人工流產做了一些規範。
人工流產即是我國民間所指的墮 胎。墮胎是孕婦經過審慎考慮之後，自動請求醫師使用人工方法，拿掉子宮內的 胎兒，醫學上稱為人工流產（artificial abortion）。和人工流產相對的是自發性流產（spontaneous abortion），它是一種自然發生的流產，故又稱為自然流產（natural abortion）。
近年來由於社會風氣的多元開放，以及媒體資訊的氾濫成災，處處充滿情慾的誘惑，青少年偷嘗禁果、成年人聲色犬馬，因而人工流產的情形非常普遍。江千代等（1989）由台北市3637位產婦資料中發現32.8％有自然流產的經驗，而人工流產率則為39.8％；台灣地區，16∼19歲女子懷孕比率，在1997年時就已經高達千分之十六，為全亞洲之冠，無怪乎台灣民間很早就有『嬰靈供養』的流俗現象（聯合報，1997）。就醫療的角度來看，從事人工流產的行為，雖然在生理上有風險與後遺症，但在技術上並不困難；然而從宗教的立場觀之，當事人在人工流產之後的心理不安卻很難撫平，因為這牽涉到另一個新生命個體的存廢問題。換言之，站在孕婦的立場，對腹內的胎兒而言，人工流產其實是一項攸關生死的抉擇（慧，2002）。而執行與協助人工流產的醫護人員何嘗不是操控了另一個新生命個體的存廢，這與專業訓練的主張要尊重生命、維護生命是有所衝突的（連、吳，1990），有必要進一步的瞭解。
護理教育希望培養出具有人文素養，能以人為本的觀念良好之護理人員，這些要素其中一項是要懂得互相尊重，而倫理談的正是人與人之間的關係，能尊重他人、不傷害他人、對他人行善等，而執行人工流產手術也是一件倫理的議題。對於護理人員如果缺乏對倫理的基本認知，當他面對倫理上的問題時，必然會很困擾無法有合宜的人際互動與抉擇。
顯然許多醫院的主管、管理者和基層人員都在促進倫理的實務，但針對護理人員探討人工流產的倫理議題台灣文獻不多，有的研究大都是量性相關性、橫斷面設計，比較不同的醫療人員各種倫理爭議的態度（紀，2002；鍾，2001），或是接受人工流產婦女的的經驗與心理反應（李，1999；楊，1999）。缺乏由倫理的觀點切入，無法瞭解護理人員對人工流產的倫理衝突，尤其是協助執行的護理人員的看法更是不多。因此，針對人工流產的倫理觀，護理人員的看法必須要有更多的瞭解，人工流產帶給護理人員的感受為何？人工流產的倫理爭議帶給護理人員的影響是什麼？這些影響對護理人員有什麼意義及感受？醫院中曾經有哪些與人工流產的倫理爭議相關的措施？以上種種問題都是在實務及教育上迫切的課題。因此，本文要瞭解護理人員對協助人工流產的倫理衝突，可以做為推廣護理人員倫理決策模式的參考。
倫理衝突
現今人工流產的普遍及年輕化，護理人員在每天工作中協助人工流產，其所經驗的倫理衝突歸納有五個主題，將分述如下：
（1）尊重婦女決定要人工流產與自己理念的衝突
護理人員自己對於執行人工流產有其價值觀，他們認為生命都有其存在的意義，婦女如果不想要有此生命，應該在最初就不要懷孕，不要懷孕了才要拿掉；而且要別人來協助完成這件事，非常不舒服。同時，感覺自己不能為保護胎兒做任何事，覺得很難過很可惜，也很生氣婦女為什麼這樣做而產生明顯的情緒。常遇到許多年輕婦女尋求人工流產，而且都不覺得難過，甚至重複多次的人工流產，令他們無法接受，怎麼會如此不尊重視自己的身體也不尊重胎兒的生命呢？
有時候胎兒沒有什麼異常，是一個生命，他莫名其妙被創造又被殺死，如此的不尊重生命，覺得殺死一個他看不見的生命是無所謂的，若大家都覺得生命是多麼的可貴、生命是多麼的重要、傷害是多麼大的罪惡的話，那麼大家會有不一樣的看法。有些婦女期待生一個完美的嬰兒，對於胎兒有一點點的缺陷都無法接受，甚至缺陷是輕微的如多一個手指或是畸型的部份可以由手術加以彌補的，婦女仍然堅持己見而拒絕接受醫療上的建議，此種現象也讓護理人員不能接受。
護理人員對醫學功能的暸解覺得婦女這樣的決定很不應該，但是婦女的決定又必須尊重，在此種衝突的情緒之下實在覺得很生氣又很無奈。護理人員會認為時代在改變，性觀念比以前開放，但男女在有性行為時也應該考慮後果，對自己的行為負責，而不是一直重覆的做人工流產。
（2）缺乏機會協助婦女暸解人工流產和做選擇
一般婦女在考慮接受人工流產時，都到醫院看婦產科門診找醫師，而在門診的情形是人很多，時間很急迫，沒有時間做諮詢，或做進一步的瞭解。醫師通常是非常匆促的，沒有時間去跟婦女去討論這方面的問題。在產房的醫師也認為婦女已經決定要人工流產了，就是去完成一項手術，也沒有時間去聽她真正心理在想什麼。
有時候夫妻的決定人工流產常是沒有真正的瞭解胎兒狀況，如果醫師願意對於診斷有畸形胎兒，安排該專科醫師對父母說明要手術的情形，或許這樣的效果會不同。當醫師告訴媽媽胎兒有畸形問題時，很多婦女的第一反應可能就是說要抽羊水確定診斷，如果真的有問題的話，夫妻雙方就會開始思考到底要不要這個胎兒。其實這個過程夫妻都會找一些有醫學背景的人做諮詢，不論是諮詢自己的醫師或者是諮詢有經驗的人。如果說醫師做一些安排，例如對兔唇顎裂的胎兒，請父母與小兒外科大夫討論，會有怎麼樣的情形和會做怎麼樣的治療，這樣的話可能有不同的結果。
目前醫院缺乏諮詢的機制，通常準父母一開始都會去找醫護人員談，其實要有專門的人員去跟他們談這方面的問題，但是，醫院都缺乏這種機制，而變成似乎準爸爸媽媽同意了、決定了、同意書給他簽後，醫護人員就執行。其實可以談說是不是有可能把胎兒留下來？更多的思考，例如胎兒生存的權利，而不是說解決問題就是把胎兒處理掉。或許站在胎兒或是母親的立場去設想，幫她分析哪樣的選擇是最好的！讓夫妻有時間再回去想，給他們一點時間，如果有人跟她談，她的觀念會變！或許她最後會選擇不要做，或是有更好的安排。
現行醫院的體制對有關婦女的人工流產服務流程可謂有很大的改善必要。除了缺乏在門診與婦女討論是否要接受人工流產，也缺乏人工流產後的追蹤措施。婦女到醫院的產房時，通常已做最後的決定，手術同意書已簽完畢。而在產房工作的護理人員就是有心想多花時間與婦女討論，也礙於忙於常規工作，又加上人力的精減，更無暇顧及婦女的需要或反應；沒有時間加上時機不對，因此缺乏去瞭解婦女的感受。
有的護理人員也把協助人工流產只是當成一個工作，而忽略掉護理工作重要的部分──健康指導。婦女有必要被教導包括避孕，或者是用其他的方式來處理的話其實會更好的！事實上，對接受人工流產之後的婦女，應有後續的追蹤，給予婦女一些必要的關懷與指導。
決定接受人工流產是一項大的選擇，婦女有自主權作決定，但是，醫護人員有責任必須充分的告知人工流產對身、心的影響及可能的後果，給予時間思考，做充分的討論，如此可能有不一樣的決定。欲達此目的，必須改善目前醫院的診療流程及人力配備。
（3）對於不尊重胎兒屍體感到難過
在醫療上的立場，為了解胚胎、胎兒的發育以做更加的診斷，對於流產出來的胎兒組織常要取樣做進一步檢查，但是醫師由於急著要完成工作，常未等到胎兒心跳停止就去取組織，對胎兒非常不尊重也很殘忍。雖然說他的父母親要遺棄他、選擇不要他了，但是不代表說他就不是個生命。有醫師要採取嬰兒身上的組織時，竟然剪他的小陰莖。還有要取肝臟時，有些醫師會把劃開的身體不再縫合，認為那麼小有什麼好縫的？就不想縫合。但是大部分的醫師會將其身體縫起來，維持一個完整。
目前在醫院中對胎兒屍體的處理與大人是迴然不同，幾乎沒有父母帶回家，也很少去購買上等的棺木來裝置火化，大都是委託醫院處理，而醫院幾乎都是委託葬儀社處理，在等待處理的過程可說是相當冷酷，無視胎兒為一個生命，非常沒有標準作業程序，對護理人員產生很大的衝擊。在醫院是看人工流產出來的嬰兒有多大，隨便找一個箱子、盒子等，然後把屍體放在裡面，等待太平間的人來拿去處理。
對胎兒屍體缺乏某種程度的尊重，雖然他小，他也是一個生命，大人死亡都會有一些儀式、喪禮，或是憑弔，有的醫院對死去的胎兒都沒給他穿衣服，就直接裝到塑膠袋、放到箱子，結果整個身體粘住、粘在塑膠袋上面，令人覺得很可怕，一點都不尊重。事實上，應該給胎兒穿衣服，然後再包裹起來。在心態上是應以一個人體來對待的。
（4）沒有機會選擇不參與人工流產的程序
在護理人員的經驗中曾有些醫師在執行人工流產時仍有不願意的情形；例如個人的宗教信仰因素，就會拒絕做。只要是人工流產，不管是胎兒先天不好的，或者是夫妻不想要的，他都不想做！醫師就去找另外一個住院醫師來做，住院醫師可以選擇要或不要做。
不像醫師可以找別人來執行人工流產，護理人員認為在上班時分派協助執行人工流產的事，就是一定要做，沒有辦法不做或轉給別人，雖然內心百般的不願意也只好去做。被分派就是你的工作，一台接著一台，不能夠拒絕。一直以來護理教育教導護理人員要遵從醫囑，職責也要求是如此，在心理不舒服的情況下去執行協助人工流產工作。在現今的臨床護理人員沒有權利去決定你不想做的。從一開始的護理教育就是教護理學生做好該做的。因為護士的部份工作就是要依照醫囑，一些工作職責就是做協助的工作，因為醫生是主要的執行者，護士不協助就完成不了，護理工作就是得做。
護理人員也曾想過能有選擇權利可以不要做，但是受制於這是醫院的員工，如果醫院的政策拒絕的話，護理人員是不可能違反醫院的規定要求，假若能有專業的團體組織的協助或許可能有所不同，有專業團體的支持與保護，或許可以有拒絕的權利。同時，也很令護理人員擔心、矛盾的是如果大家都不要做的話，誰來做？婦女只好私下找沒有合格的醫師做，那就增加婦女的危險性，這不是所樂見的。護理人員私下在工作上會彼此體諒，尤其是對正懷孕的人，會代替懷孕的同事去擔任協助執行人工流產的工作，或是協助處理嬰兒的屍體，以免影響懷孕同事的情緒。
護理的教育要求護理人員要照護那些需要照顧的人們，而接受人工流產的婦女正是一群需要照顧的人。在這樣情況下，臨床上醫師可以有所選擇，護理人員確認為自己沒有權利，不能置婦女於不顧。更進一步擔心婦女找不合格的醫師會造成傷害，矛盾的現象是很明顯的。
（5）自我準備不足處理人工流產的倫理衝突
護理人員負有執行護理業務之職責，並應為維持專業能力而繼續學習。在協助執行人工流產的過程中，護理人員缺乏任何特殊的訓練，只是由資深的護理人員帶領跟著做，跟著處理胎兒屍體，造成很大的衝擊。在臨床上沒有特別的訓練或教育，純粹技術上跟著做，做一些常規的工作，沒有討論對此事件的反應或感受，也缺乏討論對來接受人工流產婦女應有的應對等。護理人員在協助過程中會因婦女的懷孕週數的不同而有不一樣的反應，例如是懷孕初期只是一些組織的話，沒有看到有形的形體，可能衝擊還不是那麼大！但護理人員在協助比較大週數的懷孕進行人工流產的過程當中，所受到的衝擊就會比較大。因為畢竟那時候胎兒已經成形了，如果說胎兒的頭、腳已經成形，然後把他刮、夾出來之後，護理人員要負責去處理胎兒的碎塊屍體，感受相當的負面，只能把此種情緒壓抑下來。
護理人員在實務上對於協助人工流產有大的困惑，或不好的感受，但在工作崗位上也很少去討論分享，或是做個案分析報告等，就是有相關的討論也只限制於在病理上的探討，而並未對倫理衝突去做了解與分析。在單位上只會討論說一些比較特殊疾病的個案，為什麼會有這樣的問題，是第幾對染色體異常、會有什麼樣的問題，之後要做什麼樣的處理！很少去說人工流產的婦女你要怎樣去面對她，或是自己的價值衝突、反應與感受，倫理上的衝突與意義等。
護理人員在醫院中因為需要照護婦女較多，加上不知道如何面對，面臨這種倫理衝突有的護理人員覺得反正這個胎兒巳經決定不要了，不必像照護正常的產婦去注意胎兒心跳，而變成少去探視這些婦女，甚至由於不知如何面對自己內心的衝突也採逃避的方法，更比較不會去探望此孕婦。護理人員對於協助人工流產而言是有很大的倫理衝突，目前的在職教育上呈現明顯的不足，包括在量與質兩方面均有待加強。
結論
在照護孕婦的情境中，當護理人員認為「尊重婦女決定」的義務和「保護胎兒避免受傷害」的義務相衝突時，即產生道德兩難。孕婦和胎兒都是人（person），其所具有的利益和權利都必須獲得尊重，但是有些婦女決定接受人工流產的理由並沒有明顯危害婦女或嬰兒的健康，實不足以支持其要求執行人工流產。而護理人員在兩項義務的衝突下，必須去協助婦女完成人工流產的手術，內心的壓力可謂不小。面對這些衝突該如何的因應是有待進一步的改善。
婦女接受人工流產也是一項侵入性的手術，她有權被清楚告知事實真相，手術的過程，對婦女身、心帶來的影響及可能的危險性，這些都是婦女應該清楚，然後才做決定。婦女所做的決定都巳深思熟慮了嗎？胎兒的生命就如此容易被中止嗎？另外，產房常因個案接受完人工流產就直接回家，或是護理人員未給予生育的避孕指導，婦女回家後醫院也沒有追蹤機制，如此，發現許多婦女是重覆來要求執行人工流產，造成對婦女身、心的傷害與醫療資源的浪費。
當胎兒出生時仍有心跳，可說是一個完整的個體，沒有道理立即接受被取組織，此種情景令人感到可怕與殘忍，實沒有必要因個人急著要完成一件工作，而如此的粗暴去做殘暴的事，對胎兒十分地不公平與不尊重，令在場的護理人員不舒服。有關此種行為一定要禁止，醫院應訂有相關規定，做一些必要的約束。
護理人員受僱於醫院，有護理專業的倫理，對醫院有道德義務；法律和社會期望形成對護理人員的社會職責與責任，及決定法律的最低要求。在國內的相關法規並未明顯規定醫護人員是否可以拒絕執行婦女的人工流產，有些醫師可堅持自己的價值或意見而拒絕執行人工流產，而在護理人員方面郤發現都不能換給別人，似乎在醫院內也無此方面清楚的規定。護理人員有義務尊重婦女決定要人工流產，專業的護理人員有義務去提供這些婦女最好的照護，護理人員可以不贊成或不同意婦女選擇人工流產的理由，但是，提供關懷是必須的（curtin, 1993）
國際護士協會所制訂的護理人員執業之國際倫理規範主張護理人員要維持最高的護理水準，要為維持專業能力而繼續學習。有足夠的能力去照護個案是護理人員自己的責任。可見加強在學中的倫理教育，及對已在職者執行在職訓練也是必要的；有系統的訓練才能免於護理人員間只能竊竊私語，遇到不知如何處理的倫理衝突只能逃避，對事情不能有所解決。如此護理人員才能有所成長；而不致有倫理的壓迫感（distress）。
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