第8期　臨終關懷專題 緩和醫療癌末照顧之倫理困境 邱泰源 　壹‧當今癌末照顧問題 　　癌末病人日益增多：台灣每年因癌症死亡者已由一九九三年 的二萬三千人 增至一九九七年的二萬九千多人，因癌症而死亡的人數日益增加，在其他先進國 家也有如此之趨勢，如日本每年有二十四萬人因癌症而死亡。不僅是先進國家， 即使在開發中國家每年也有癌末病人增加之趨勢。 　　癌末病人承受身、心、靈煎熬：癌末病人將近九成有相當程度的疼痛， 同時根據統計，每一位癌末病人至少平均擁有五個症狀以上，如呼吸困難、噁 心嘔吐、便秘、腹水、倦怠等等。同時在得知癌症以及治療過程中的焦慮到最 後無法治癒時的憂鬱等等情緒的失調，還有在面對死亡的來臨時的畏懼，都是 讓病人承受整體性（total suffering）的痛苦。 　　癌末病人失去良好醫病關係：當癌症無法治癒時，醫師就不知要再如何 來照顧他以及如何專業的來解決他的痛苦，因此漸漸的不願意來照顧這個病 人。病人一旦需要再住院時，往往沒有辦法順利住院得到照顧。同時因為東方 文化往往不告知病情，因此所有的醫療決定只是醫療人員與家屬做決定，病人幾乎 沒有參與的機會，因此常常有自主性的喪失。 　　癌末病人沒有辦法得到良好社區照顧：當家庭中有一位癌末病人，則可 能因為經濟來源的中斷，或者因為照顧人力需求而引起功能失調。同時病人往 往期待末期能待在家中，卻又擔心無法得到良好的醫療照顧。因此只好尋求 醫院住院的照顧，在不太溫暖的醫院迎接死亡。 　貳‧安寧療護（hospice）及緩和醫療（palliative care）的定義及特性 　　現代的安寧療護（hospice）自一九六~90夫年發源於英國，當時注重的是病人 死亡的品質及如何尋求善終。然而近一、二十年發現癌末病人在最後幾個月中 還是有很多可以提升生活品質的專業知識跟技巧，譬如：緩和性的放射線治療 來解決骨頭疼痛、神經壓迫等，又如：緩和性化學治療也是可提升部份病人的 生活品質，那麼必要時也可能有緩和性的手術等等。另外也有一些心理、社會、 宗教方面專業的發展，形成緩和醫療這個專業領域的發展，因此在一九八七年英 國的緩和醫療也成為一個專科。緩和醫療的目標則是在提升病人的生活品質， 因此目前世界各國，都把安寧療護（hospice）與緩和醫療（palliative care） 一起合用。 　　定義— 世界衛生組織在一九九~90夫年曾對緩和醫療下一個定義：對一位用當 今科技已無法治癒的末期病患及其家屬，提供整體性的照顧，藉著解除 疼痛及其他不適之症狀，並統合心理、社會、靈性之照顧，來提昇病人 及家屬的生活品質。這就是世界衛生組織給緩和醫療的定義，這個定義 裡有強調幾個重點：它是針對一個無法治癒的病人，如果這個病人 治癒（cure）還有意義的話，那應該好好的去努力在治癒的工作上，可 是當一個病人治癒已經沒有意義時，那麼緩和醫療的角色就相當的重 要。已經沒有意義時，那麼緩和醫療的角色就相當的重 要。緩和醫療的服務不只是著重在病人也包括家屬，因為家屬所承 受的煎熬之支持以及將來的哀傷輔導，都是緩和醫療的重要項目。 要身心靈整體性的照顧。提昇生活品質，所以在緩和醫療照顧中， 我們一直念玆在玆的就是如何來提昇病人與家屬的生活品質。 　　特性— 　　重視專業知識的發展以及倫理道德觀的訓練， 給予病人最適當的醫療。 　　疼痛及症狀的控制是首要的服務目標 。 　　它是一種四全的照顧，也是包括全人、全隊、全家、全程的服務。 　　強調個別性的照顧，依照每一位病人的文化背景及價值觀而儘量 給予個別性的服務。 　參‧癌末照顧為何需要考慮倫理原則 　　目前世界各國在推展過程中卻發現安寧療護和緩和醫療照顧中發生諸多與 倫理原則有關之議題，如Bradshaw認為安寧療護的照顧精神漸被常規化及機 構化，也由於太過重視技巧及效率而過度醫學化，不易達到原來照顧的目標。Kinzbrunner也分析美國安寧療護及緩和醫療照顧工作中，常見的倫理困境包 括：Medicare Hospice Benefit規定癌末病人的六個月存活期才給予hospice 給付，但醫師不易正確預估。告知病人病情的程度。擔心嗎啡過量使用而 影響呼吸。當病人不能進食時，是否給予人工營養或靜脈點滴注射。無法 了解意識不清病患的需求及滿意度。 　　而Finlay也提出英國癌末照顧中較困難 決定的臨床課題，如：高血鈣、尿毒、血糖異常、肝功能異常等代謝異常的 治療方式。水分及營養的供給原則。抗生素、類固醇、止痛藥物等的使用 ﹛C水分及營養的供給原則。抗生素、類固醇、止痛藥物等的使用 原則。照顧地點如何彈性調整。突發狀況的緊急醫療策略。以上各專家提 出的倫理困境雖因各國文化背景不同而有差異，但他們卻都認為以基本倫理原 則為架構，針對各倫理困境加以分析探討是解決困擾及提供末期病人最適切 治療（appropriate treatment）的不二法則。 　肆‧緩和醫療癌末照顧有哪些重要的倫理原則？ 　　與安寧療護及緩和醫療有關之倫理原則及議題包括： 　　自主性 (Autonomy)：以尊重病人，滿足病人需求為主要精神，但在實際照顧中常面 臨的是與家屬的要求或醫療人員的專業有所衝突的困境。 　　行善 （beneficence）及不傷害原則（non-maleficence）原則：常應用在照顧策略 及治療決定時利弊的分析，如是否告知病情真相、藥物使用利弊權衡等。 　　公平性（justice）:即個人需求與社會資源分配之均衡，如照顧場所的選擇及安 排等。 　伍‧台大醫院緩和醫療病房常見之倫理困境 　　目前台灣提供安寧療護及緩和醫療照顧中，也無可避免地有許多倫理兩難 困境發生。根據台大醫院緩和醫療病房的研究，常見的倫理困境包括：病情告 知、照顧場所、治療方向、水分營養、藥物使用、輸血、偏方使用、及末期鎮 靜等（表一）。茲分析如下：台大醫院緩和醫療病房的工作人員秉持著以病人 為中心的照顧理念，儘量解除病人及家屬對居家照顧的擔心，並克服家屬阻 撓出院的原因，儘速解除或控制病人各類身心靈的不適（行善原則， beneficence），達成病人想回家的心願（自主原則，autonomy），也因此產生 不少輔導出院的倫理困惑，此可由「照nomy），也因此產生 不少輔導出院的倫理困惑，此可由「照顧場所」為發生最多的困擾事件，佔所 有住院病人的三分之一（33.3％）而知。而不告知病人得到癌症的真相，在東 方國家相當普遍，在傳統醫師立場，因擔心告知真相後病人即會崩潰，基於不 傷害原則（non-maleficence），就儘量不告知病人真正病情。家屬也為了不忍 傷害病人，因而也盡力隱瞞真相，而病人其實大多也相當了解，只是不忍與家 屬相互坦白，因此一直保持互相隱瞞狀況。但是越來越多的證據顯示，如能了 解自己病情，則將來較有充裕時間安排末期生活及身後之事，對於善終有幫助。台大緩和醫療病房本身的經驗及研究報告都顯示病人了解病情，對善終分數有 增進的現象。也因此病房癌末照顧工作中有關病情告知的部份，會相當積極的 把握各種與病人談論病情的機會。可惜的是常遭家屬的阻撓而產生困擾，但隨 著住院期間的增長，因不斷的溝通，困擾比率越來越少，由第一週的四分之一 減少至第七週的不到十分之一，甚至第八週以後的病情告知困擾就不再發生。另外一個常見困擾事件，則為「營養水分」的供給，東方人以食為天，然而癌 末病人往往食慾減退，甚至吞嚥困難，家屬往往無法接受病人似乎將餓死的狀 況，因此大多會要求醫療人員給予靜脈水分及營養，而醫療人員一方面應病人 及家屬之要求，一方面基於「行善」（bene-ficence）傳統倫理原則,因此也盡量 給予病人「足量」的水分及營養，但癌末病人的體內器官常有明顯退化現象，正 常人可代謝的水分，往往造成癌末病人難承受的負擔，因此增加腹水、四肢水 腫、腸胃道分泌等問題，反而影響生活品質。更何況過多的營養，有報告顯示 大部分由癌細胞攝取了，如此反而傷害了病人，違反醫學倫理「不傷害」的原則 （non-maleficence）。更何況癌末祗鴢h （non-maleficence）。更何況癌末病人雖然吞嚥的功能降低，但往往仍可用口 攝食，只是想進食的時間及喜愛的口味有所變化，此時更需要照顧者無微不至 的照顧，適時的提供病人想進用的食物，如果太早放棄進食的功能而採靜脈給 予水分，也會減少家人溫馨的照顧。因此緩和醫療團隊，一方面解除病人的各 種疼痛，一方面也使用藥物等方法促進食慾，更重要的是鼓勵病人及家屬的互 動關係，提高自然生命力，這樣的照顧原則如能更普遍於醫療人員及社會大眾， 則困擾必定可減少。至於治療方向的困擾，亦即「治癒」及「追求生活品質」 兩個方向的衝突，也有四分之一的發生率，且未隨著住院週數的增加而降低發 生率，由此可了解病人及家屬對於「不追求治癒，只提昇生活品質」的治療目 標的接受度時有起伏波動。所以不斷的溝通及支持病人及家屬有其必要。至於 藥物使用的困擾也佔有兩成，對於嗎啡的誤解，這些年來的宣導及教育，應有成 效，但仍有部份病人及家屬，不肯使用嗎啡，而承受了許多不必要的疼痛，及 疼痛所引起的各種併發症，譬如因疼痛不敢移動，使身體功能更易退化，或因 疼動而不敢做胸腔護理，使得呼吸系統易受感染　理，使得呼吸系統易受感染，功能急速減退，這種現象在 安寧病房以外，很容易看到。至於因服用中藥而拒用嗎啡等西藥，也時有發生， 也是影響病人生活品質的一個原因。而控制症狀的藥物之雙重作用（double effect），也是治療決定的困境，須做好利弊分析，才能與安樂死（euthanasia） 區別。 　　由台大醫院緩和醫療病房一年前瞻性研究中發現每位病人發生困惑事件約 有1.5件，這些倫理困惑事件造成照顧團隊的困擾，也常影響病人良好生活品 質及善終的追求。因此，極需針對這些課題，再深入探討，以求得適合國內癌 末照顧的準則及指引。 　陸‧結 論 　　安寧病房提供癌末照顧服務時，發生許多倫理困惑問題，困擾著工作 人員、病人及家屬。許多困惑事件，是因專業研究證據不足所產生困擾，須加強專業的研 究，以減少策略決定的困難。緩和醫療團隊的加強以提供整體性的照顧，可協助解決嚴重困擾的倫 理事件。倫理困惑事件的發生有起伏性，須照顧團隊工作人員不斷地與病人及家 屬溝通及支持他們。倫理困惑事件牽涉層面廣泛，也包括各種治療策略之決定，工作人員 如能完整接受倫理問題探討及解決的訓練，有助癌末照顧的品質。研擬適合國內癌末照顧的指引及規範，應可減少倫理困惑到最低，並 符合醫學倫理原則，達到安寧療護的目標。健康照顧體系如能視末期照顧為當然必要（essential）部分，給予充 分的支持，可提昇癌末照顧品質。對越來越多的癌末病人，甚至其他 疾病末期的病人都很重要。 　參考文獻 　　Hippocrates. 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